Smegenų aneurizmų chirurginis gydymas esant ūminiam kraujavimui


Nuotrauka iš dešinės į kairę: V. Dolensas, A. Korolevas (vadybininkas Nho KOKB), J. Hernnisniemi, A. Vorobjovas

Netrauminis intrakranijinis kraujavimas plyšus aneurizmai yra viena sunkiausių smegenų kraujotakos sutrikimų formų.
Rusijoje kasmet užfiksuojama apie 18 000 subarachnoidinių kraujavimų (SAH), t. 13 atvejų 100 000 gyventojų per metus.
Kas yra aneurizma ir kas ją turi dažniau.

Dažniausiai SAH vystosi vidutinio amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms. Pacientams nuo 40 iki 59 metų jo dažnis siekia 50%.

Aneurizma yra arterijos sienos išsikišimas, paprastai laivo bifurkacijos srityje arba toje vietoje, kur iš jo paliekamos didelės šakos. Paprastai aneurizma yra trijų sluoksnių kraujagyslių sienos nebuvimas - raumenų sluoksnio ir elastinės membranos nebuvimas. Aneurizmos sienelę sudaro jungiamasis audinys, išdygęs išorinėje ir vidinėje membranose. Kupolą vaizduoja vienas plonas vidinis sluoksnis, todėl iš čia kyla kraujavimas.

Pagal konfigūraciją jie yra saculiarūs, fusiforminiai ir fusiforminiai, taip pat vienkameriniai ir daugiakameriniai. Didžiausios aneurizmos yra suskirstytos į miliarines (iki 3 mm), paprastąsias (nuo 4 iki 15 mm), dideles (nuo 15 iki 25 mm), gigantiškas (daugiau kaip 25 mm). Aneurizmos paprastai būna vienos, tačiau gali būti daugialypės (15% atvejų), išsidėsčiusios skirtingose ​​arterijose. Daugeliu atvejų (90–91 proc.) Aneurizmos yra priekyje
galvos smegenų arterinis ratas (Willis apskritimas) ir tik 9–10% aneurizmų yra lokalizuoti WBB.


Daugybinių aneurizmų pavyzdys. Dešinės priekinės smegenų arterijos (PMA) sakralinė ir fuziforminė (verpstės formos) aneurizmos.


Dešinėje SMA esančios šakutės daugiakamerės šakutės aneurizmos pavyzdys.

Su NAO kraujas patenka į arachnoidinę membraną ir pasklinda per didžiųjų smegenų bazinius cisternas. Kraujas taip pat patenka į užpakalinės kaukolės fossa cisternas (preptinas, didelis pakaušio, smegenų smegenų kampas) ir tada patenka į stuburo kanalą. Kraujavimo šaltinis ir intensyvumas lemia kraujo pasiskirstymo po subarachnoidines erdves pobūdį - jis gali būti lokalus arba gali užpildyti visas smegenų subarachnoidines erdves susidarant trombams rezervuaruose. Sunaikinus smegenų audinį hemoragijos srityje, parenchiminės hemoragijos sritys pasireiškia smegenų medžiagos impregnavimu krauju arba smegenų medžiagoje susidaro hematoma (subarachnoidinis-parenchiminis kraujavimas)..


PSA aneurizmos plyšimas su didžiuliu bazinio ir parenchiminio (ir šiek tiek skilvelio) kraujavimu.

Esant dideliam kraujo srautui į subarachnoidinę erdvę, kraujo refliuksas į skilvelio sistemą gali atsirasti išvertus IV skilvelį (Magandie ir Lyushka angos), o paskui per vandens tiekimą į III ir šoninius skilvelius. Taip pat galimas tiesioginis kraujo įsiskverbimas į smegenų skilvelius per pažeistą gnybto plokštelę. Dažniau tai yra priekinės jungiamosios arterijos aneurizmos plyšimai (subarachnoidinis-skilvelinis kraujavimas). Esant dideliam parenchiminiam kraujavimui SAH fone, galimas hematomos proveržis į smegenų skilvelius (subarachnoidinis-parenchiminis-skilvelinis kraujavimas)..

Klinika dėl aneurizmos plyšimo.

Klinikinis NAO vaizdas su aneurizmos plyšimu smarkiai vystosi, kartais fone arba po fizinio ir emocinio streso. Yra stiprus galvos skausmas. Dažniau pacientai apibūdina tai kaip „degančio“, „sprogusio“ pobūdžio galvos skausmą, „tarsi verdantis vanduo būtų išsiliejęs mano galvoje“. Atsižvelgiant į galvos skausmą, nuo vidutinio apsvaiginimo iki komos išsivysto trumpalaikė ar ilgalaikė sąmonės depresija. Ūminiu kraujavimo laikotarpiu dažnai pasireiškia psichomotorinis sujaudinimas, hipertermija, tachikardija ir padidėjęs kraujospūdis. Neurologiniam paveikslui būdingas meningealinio sindromo vystymasis (kaklo sustingimas, teigiamas Kernigo simptomas, fotofobija, padidėjęs jautrumas triukšmui ir kt.). Panašus tipiškas klinikinis SAH vaizdas stebimas 72% pacientų. Tačiau beveik kas trečias pacientas, sergantis SAH, turi skirtingą kliniką. Skiriami šie netipiniai SAH variantai, kuriems būdingas vienas iš pirmaujančių sindromų:
- panaši į migreną;
- pseudouždegiminis;
- klaidinga hipertonika;
- pseudoradikuliarinis;
- pseudopsichoziniai;
- pseudotoksiškas.

Neurologinius simptomus, atsirandančius, kai plyšta vienos ar kitos lokalizacijos aneurizma, sukelia ne tik pats SAH ar parenchiminis kraujavimas, bet ir smegenų audinio išeminiai pokyčiai, atsirandantys dėl kraujagyslių spazmo, tada klinikinį ligos vaizdą lemia spazminių arterijų baseinas, arterijų susiaurėjimo laipsnis ir jų požymiai. kraujo cirkuliacija. Be to, vertinant klinikines apraiškas, būtina atsižvelgti į ligos trukmę, kuriai kiekvienai stadijai būdingas tam tikras pasireiškimo dažnis ir komplikacijų eigos forma (pakartotinis kraujavimas iš aneurizmos, intracerebrinė hematoma, kraujavimas skilveliuose, hidrocefalija, arterijų spazmas ir smegenų išemija, elektrolitai ir endokrininiai sutrikimai, endokrininiai, endokrininiai, endokrininiai, endokrininiai, endokrininiai ir endokrininiai). širdies ir kraujagyslių bei plaučių komplikacijos ir kt.).
Visose klinikinio įvaizdžio formose praktinėje neurologijoje ir neurochirurgijoje naudojamos būklės sunkumo klasifikacijos. Iki šiol žinoma daugiau nei 50 klasifikacijų, naudojamų norint įvertinti SAH būklės sunkumą. Dažniausia iš jų yra klasifikacija, kurią pasiūlė
W. Huntas ir R. Hessas

I. Asimptominis ar lengvas galvos skausmas ir lengvas sustingęs kaklas.
II. Vidutinis ar stiprus galvos skausmas, sustingęs kaklas, kaukolės nervų parezė.
III. Stulbinimas, mieguistumas, sumišimas. Vidutinis neurologinis deficitas.
IV. Soporas, vidutinio sunkumo ar sunki hemiparezė, ankstyvasis smegenų sąstingis.
V. Gili koma, decerebrinis nelankstumas, mirštančiojo išvaizda.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė.

Hemoragijos patikrinimas tradiciškai atliekamas juosmens punkcija.

Kompiuterinė smegenų tomografija (KT).

Tai yra pagrindinis metodas diagnozuojant SAH, ypač pirmosiomis kraujavimo valandomis ir dienomis. Naudojant KT, nustatomas ne tik bazinio kraujavimo intensyvumas ir jo paplitimas išilgai rezervuarų, bet ir parenchiminių bei skilvelinių kraujavimų buvimas ir tūris, hidrocefalijos sunkumas, smegenų išemijos židinių buvimas ir paplitimas, dislokacijos sindromo sunkumas ir pobūdis..
Be to, naudojant KT, kartais įmanoma diagnozuoti tikrąją kraujavimo priežastį. SAH aptikimas per pirmąsias 12 valandų po kraujavimo siekia 95,2%, per 48 valandas 80–87%; 3 ir 5 dienas - 75%, o 6–21 dieną - tik 29%. Kraujo krešulių aptikimo laipsnis SAH priklauso ne tik nuo paties kraujavimo intensyvumo, bet ir nuo kraujo krešulių santykio bei pjūvių plokštumos atliekant KT skenavimą. Sąlyga, kai gumulėlių plokštuma yra statmena KT pjūvių plokštumai, o krešulių storis viršija KT pjūvio plotį, yra laikoma optimalia NAO diagnozei. Todėl SAH dažniau nustatomas esant kraujo krešuliams, kurių storis didesnis nei 1,5 mm.

Dažniausia hemoragijos CT klasifikacija yra klasifikacija, kurią pasiūlė C. M. Fisher ir kt. 1980 m.

KT duomenys aiškiai - koreliuoja su būklės sunkumu ir ligos prognoze.
Kuo ryškesnis KT hemoragija, tuo didesnė tikimybė išsivystyti smegenų angiospazmui ir atitinkamai mirtini išeminiai komplikacijos atvejai.

Kraujavimo šaltinio diagnozė.

Tiesioginis aneurizmos vizualizavimas galimas trimis diagnostikos metodais: skaitmenine atimties angiografija (DSA), magnetinio rezonanso angiografija (MRA), kompiuterinės tomografijos angiografija (CTA)..

Smegenų aneurizmų (CA) diagnozė turėtų prasidėti neinvaziniais metodais..
Kompiuterinės tomografijos angiografija.
Šiuolaikinės trimatės KTA su 3D rekonstrukcija (KT-3D-A) jautrumas svyruoja nuo 87,9 iki 97%, o specifiškumas - nuo 95 iki 100%..
Naudodamiesi CTA, galite gauti trimatį vaizdą ir nustatyti aneurizmos erdvinę konfigūraciją, santykinę padėtį su šalia esančiomis struktūromis.


KTA. Dešinės slankstelinės arterijos aneurizma.

Magnetinio rezonanso angiografija.

MRA teikia intrakranijinių aneurizmų, kurių jautrumas svyruoja nuo 74 iki 100%, o specifiškumas nuo 74 iki 100%, patikrinimą. MRA jautrumas nustatant aneurizmas, kurių skersmuo didesnis kaip 3 mm, yra 86%, o tai yra panašu į DSA rezultatus. Ryškus MRA jautrumo sumažėjimas, kai aneurizmos skersmuo yra mažesnis kaip 3–5 mm.
Yra daugybė parametrų, turinčių įtakos MRA gebėjimui aptikti aneurizmas: CA dydis, kraujo tekėjimo greitis ir kryptis aneurizmoje, palyginti su magnetiniu lauku, trombozė ir kalcifikacija, todėl MRA geriausia atlikti per pirmąsias 3 dienas po kraujavimo. Nuo 3 dienų iki 3 savaičių po kraujavimo jo tikslumas mažėja dėl biotransformacijos hemoglobino molekulėje.
Kaip neinvazinis metodas, MRA plačiai naudojamas kaip atrankos tyrimas pacientams, kuriems yra didelė CA rizika..

Skaitmeninė atimties angiografija.

Atrankinis DSA turi būti atliekamas šiais atvejais: nėra galimybės atlikti KT ar MRA; jei šie tyrimai nenustatė kraujavimo šaltinio arba jei gautų duomenų nepakanka chirurginei intervencijai. Tyrimas turėtų būti atliekamas tokiu tūriu: abiejų miego arterijų baseinai ir abi stuburo arterijos. DSA atliekama tiesia, šonine, įstriža ir, jei reikia, kitomis netipiškomis projekcijomis.
Be kraujavimo šaltinio nustatymo, būtina įvertinti kraujagyslių spazmo, ypač kraujo apytakos, sunkumą ir paplitimą..
Nesant vizualizuotos aneurizmos su DSA pacientams, kuriems būdinga aneurizminės SAA klinika, turintiems angiografinius kraujagyslių spazmo požymius, patartina atlikti pakartotinį angiografinį tyrimą praėjus 3–4 savaitėms po kraujavimo, kuris leidžia aptikti anksčiau neišmatuotas aneurizmas maždaug 3% pacientų..

Angiospazmo diagnozė.

Kraujagyslių spazmas išsivysto tik dėl aneurizmos plyšimų ir praktiškai nepastebėtas esant skirtingos etiologijos arterioveninių malformacijų ir SAH plyšimams..
Kraujagyslių spazmas turėtų būti suprantamas kaip pokyčiai visuose arterinės sienos sluoksniuose, dėl kurių susiaurėja arterijos spindis. Jie atsiranda reaguojant į smegenų kraujavimą..
Kraujagyslių sienelės morfologiniai pokyčiai yra šie: endotelio edema ir nugrimzdimas, lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimas su vėlesne jų nekroze ir pakaitine skleroze, išorinių ir vidinių elastinių membranų elastinių skaidulų sunaikinimas, adventitijos kolageno skaidulos. Tokie morfologiniai pokyčiai lemia arterijų liumenų susiaurėjimą, arterijos elastinių savybių pasikeitimą, parietalinę trombozę ir kartais visišką smegenų arterijų trombozę (20% atvejų). Iš minėtų morfologinių pokyčių išplaukia, kad, pirma, terminas „kraujagyslių spazmas“ yra labai savavališkas, labiau tinka terminas „sutraukianti angiopatija“, antra, tampa suprantamesnis, kodėl arterinių spazmų gydymas antispazminiais vaistais yra neveiksmingas..
Paprastai angiospazmas SAH išsivysto per 3–4 dienas nuo ligos pradžios, jo pikas stebimas 7–14-tą dieną, o regresija - kitomis dienomis..
Svarbų vaidmenį vertinant angiospazmo sunkumą ir paciento smegenų išemijos pobūdį vaidina transkranijinė doplerografija - TCD, EEG ir akustinio kamieno išprovokuotų potencialų registravimas. TLK yra jautriausias spazmo diagnozavimo metodas. Padidėjus tiesiniam kraujo tekėjimo greičiui iki 120 cm / s, angiogramose nustatomas liumeno susiaurėjimas, o padidėjus tiesiniam kraujo tėkmės greičiui daugiau kaip 200 cm / s, pacientams nustatomi neurologiniai sutrikimai dėl smegenų išemijos..

Chirurginis pacientų, sergančių aneurizmos plyšimu, gydymas.

Pagrindinis operacijos tikslas pacientams, sergantiems aneurizma, yra išjungti aneurizmą iš kraujotakos, kad būtų išvengta pakartotinio kraujavimo, ir pašalinti kraujo krešulius iš bazinių cisternų, kad būtų išvengta kraujagyslių spazmo ir smegenų išemijos. Atsižvelgiant į tai, kad tiek išeminės komplikacijos, tiek pakartotinis kraujavimas įvyksta praėjus kelioms dienoms po aneurizmos plyšimo, būtina stengtis atlikti operaciją per pirmąsias 3 ligos dienas. Pacientams, sergantiems SAH, pavėluotai paguldžius į ligoninę ir pavėluotai diagnozavus aneurizmą, kai išsivysto kraujagyslių spazmas ir smegenų išemija, operaciją reikia atidėti kelioms savaitėms, kol išeminės komplikacijos regresuos..
Per pirmąsias 2 savaites po aneurizmos plyšimo pakartotas kraujavimas įvyksta 15–20% pacientų. Per pirmuosius 6 mėnesius po aneurizmos plyšimo jie išsivysto 50% pacientų, kurių mirštamumas siekia iki 60%. Vėliau pakartotinio gydymo rizika yra 3% per metus, o mirštamumas siekia 2% per metus, todėl daugelis neurochirurgų pritraukia ankstyvosios chirurginės intervencijos taktiką..

Indikacijos atvirajai chirurgijai.

1) pacientai, kuriems nustatytas I-II laipsnio SAH pagal Hunt-Hess;
2) pacientai, sergantys III SAH sunkumu pagal Hunt-Hess, su lengvu ar vidutinio sunkumo angiospazmu (kraujo tėkmė M1 segmente yra mažesnė nei 200 cm / s);
3) pacientai, kuriems nustatytas III – IV laipsnio SAH pagal Hunt-Hess, jei būklė sunki dėl intracerebrinės hematomos ir išsivysčiusio dislokacijos sindromo.

Indikacijos atidėtam chirurginiam gydymui yra šios:

1) III-IV SAH sunkumas pagal Hunt-Hess, esant vidutinio sunkumo ar sunkiam angiospasmui (kraujo tėkmė M1 segmente mažesnė kaip 200 cm / s), III-IV tipo EEG pokyčiai;
2) anatomiškai sudėtingos aneurizmos (milžiniškos aneurizmos, baziliarinės arterijos aneurizmos);
3) V SA sunkumas pagal Hunt-Hess, be intracerebrinės hematomos.

Endovaskulinės aneurizmos procedūros.

Absoliutūs požymiai:
1) aneurizmos iškarpymo neįmanoma atliekant atvirą operaciją.

Prioritetinės nuorodos:
1) aneurizmos neprieinamumas dėl tiesioginės chirurginės intervencijos (ICA kaverninių ir paraklinoidinių skyrių aneurizmos, slankstelinis-baziliarinis baseinas);
2) vyresnio amžiaus (vyresnių nei 75 metų) pacientų;
3) sunki pacientų būklė (III – IV laipsnis pagal Hunt-Hess);
4) pūlingos ir pleiskanojančios aneurizmos.

Aneurizmos plyšimo operacijos atliekamos taikant bendrą anesteziją, visada naudojant operacinį mikroskopą ir mikrochirurginę techniką..


Chirurgas dirba su mikroskopu (Helsinkis, Suomija, prof. Niemeli M.).


Bendras neurochirurginės operacinės kambario vaizdas (Helsinkis, Suomija).

Operacija susideda iš kelių etapų: kaukolės trepanavimas frototemporaliniame regione, dura mater išpjaustymas, arachnoidinės membranos išpjaustymas remiantis smegenų ir CSF aspiracija, pagrindinių smegenų indų izoliacija, arterijos, nešančios aneurizmą, izoliacija, pati aneurizma ir jos pašalinimas iš kraujotakos apipjaustant..

Ūminio hemoragijos laikotarpio aneurizmos chirurgijos rizikos veiksniai yra šie:

- sunki paciento būklė (IV-V laipsnis pagal Hunt-Hess);
- plačiai paplitęs spazmas ir smegenų išemija;
- intracerebrinė hematoma, kurios tūris didesnis kaip 30 ml;
- kraujo proveržis smegenų skilveliuose ir okliuzinė hidrocefalija;
- smegenų vidurinių struktūrų poslinkis didesnis kaip 5 mm.

Pooperacinis gydymas.

Iki šiol nėra veiksmingų vaistų terapijos metodų kraujagyslių spazmams gydyti. Todėl, kai plyšta aneurizma, siekiant užkirsti kelią smegenų išemijai ar ją gydyti, atliekama terapija, skirta normalizuoti smegenų perfuziją. Šiuo tikslu plačiai naudojama vadinamoji ZN terapija (hipertensija, hipervolemija, hemodilukija). Iki šiol nebuvo nustatyta, kuris iš šių komponentų yra svarbiausias. Kraujo spaudimas palaikomas 15–20% aukštesnis nei normalus tam tikro paciento slėgiui, naudojant simpatomimetikus. Hipervolemija pasiekiama į veną leidžiant albuminą ir plazmą, hemodiliucija - fiziologiniu tirpalu. Hematokritas neturėtų viršyti 38–40. Tokia terapija gali žymiai sumažinti smegenų išemijos išsivystymo riziką (iki 15%) arba sumažinti jos sunkumą. Tačiau tokia terapija neužkerta kelio pasikartojančiam kraujavimui iš aneurizmos. Be to, gydant ZN, padidėja širdies ir plaučių nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, koagulopatija..
Išemijos prevencijai ir jos gydymui būtina vartoti kalcio antagonistą - nimodipiną. Būdamas kalcio kanalų blokatoriumi, nimodipinas neleidžia kalcio jonams patekti per pažeistą membraną į ląstelę ir apsaugo nuo jo pažeidimo. Iš pradžių vaistas leidžiamas į veną per infuzomą, infuzijos greitis padidėja iki 5 ml / val., Kontroliuojant kraujospūdį, po to skiriamas per burną. Vaisto vartojimas leidžia 12% sumažinti neurologinių sutrikimų dėl spazmo skaičių. Reikia atsiminti, kad vartojant nimodipino į veną, gali išsivystyti arterinė hipotenzija, todėl kartu reikia įvesti simpatomimetikus. palaikant normalią smegenų perfuziją.

Rašant šį straipsnį buvo naudojama „DZ Moscow 2008“ metodinių rekomendacijų medžiaga (Nr. 37).
Įstaigos kūrėjas: Skubios medicinos tyrimų institutas. N.V. Sklifosovskis.
Sudarė: RAMS akademikas prof. V.V. Krylov, Cand. medus. mokslai A.E. Talypovas.

Straipsnio autorius: neurochirurgas-gydytojas Vorobjovas Antonas Viktorovičius Rėmas aplink tekstą

Kodėl turėtumėte pasirinkti mus:

  • pasiūlysime optimaliausią gydymą;
  • Mes turime didelę pagrindinių neurochirurginių ligų gydymo patirtį;
  • Mes turime mandagų ir dėmesingą personalą;
  • gauti ekspertų patarimus dėl savo problemos.

Smegenų aneurizmos

ANATOMIJA

Aneurizmos yra arterijos sienos išsikišimas ir yra kraujagyslės šakutės ar didelių šakų, einančių iš arterijos, burnos srityje. Būtent šioje proksimalinių arterijų segmentų dalyje dažniau pasitaiko hemodinaminio šoko vietų. Dėl vieno iš arterijos segmentų hipoplazijos ar aplazijos (kaip smegenų arterinio rato struktūros variantų) ypač akivaizdus hemodinaminis aneurizmų vystymosi poveikis - yra kraujo tėkmės persiskirstymas, padidėjus vienam iš arterijų skyrių (dažniau - šakos ar šakos projekcijai)..

Atsiradus aneurizmai, taip pat svarbūs degeneraciniai, ateroskleroziniai pokyčiai arterijos sienoje, dažniausiai vykstantys jų dalijimosi į šakas srityje. Aterosklerozinės plokštelės dažnai aptinkamos aneurizmų kaklo projekcijose..

Distalinės aneurizmos atsiranda dėl mikotinių arterijų pažeidimų.

Sakalinę aneurizmą sudaro trys dalys:
1 - gimdos kaklelis (išsaugo trisluoksnę arterijos sienos struktūrą - endotelį, raumenų sluoksnį ir adventitiją)
2 - kūnai (vaizduojami jungiamuoju audiniu ir miofilomenų fragmentais)
3 - kupolai (turi tik vieną vidinį sluoksnį)

Aneurizmos plyšimas įvyksta silpniausios aneurizmos dalies - kupolo - srityje.

Blumenbacho stygos projekcijoje arba vidinėje miego arterijoje jos kaverninėje dalyje yra spindžio formos aneurizmos, esančios baziliarinėje arterijoje. Veleno formos aneurizmos atsiranda dėl degeneracinių sienų pažeidimų visame arterijos segmente..

Aneurizmos taip pat gali būti piltuvo formos išsiplėtimo šakos burnos srityje, einančioje nuo pagrindinio arterinio kamieno (dažniausiai vidinės miego arterijos srityje)..

Aneurizmos dažnai būna saculiškos ir retai pasitaikančios verpstės formos, jų santykis yra 50: 1.

Angiogramose sakralinė aneurizma atrodo kaip kontrastas.

Didžiausia aneurizma yra padalinta į:
1. miliarinis (3 mm skersmens)
2. taisyklingo dydžio (4-15 mm)
3. didelis (16–25 mm)
4.gigantiškas (> 25 mm)

Aneurizmą dažnai vaizduoja viena kamera, tačiau ji gali būti ir daugiakamerė..

Aneurizmos paprastai būna vienos, tačiau gali būti daugialypės (15 proc.), Išsidėsčiusios skirtingose ​​arterijose.

Daugeliu atvejų (97%) aneurizmos yra priekiniame smegenų arterinio apskritimo skyriuje (Willis'o apskritimas) ir tik 3% aneurizmų yra vertebrobasilar kraujagyslių baseine..

Dažniau aneurizmos yra rajone:
• priekinės smegenų (PMA) ir priekinės jungiamosios arterijos (PSA) - 47 proc.,
• vidinė miego arterija (ICA) - 26 proc.,
• vidurinė smegenų arterija (SMA) - 21 proc.,
• distalinės PMA šakos - 3 proc.

Bazinės arterijos arba užpakalinių apatinių smegenų arterijų bifurkacijos srityje aneurizmos aptinkamos tik 3 proc..

Esant kelioms aneurizmoms, vaizdas šiek tiek skiriasi - dažniau aneurizmos pasitaiko MCA ir ICA srityje - atitinkamai 35 ir 34%, rečiau PMA srityje - PSA - 22%.

Pavienės aneurizmos diagnozuojamos 91%, daugialypės - 9% pacientų.

EPIDEMIOLOGIJA

Smegenų kraujagyslių aneurizmos yra dažnesnės moterims.

Tarp aneurizmų lokalizacijos, pacientų amžiaus ir lyties yra skirtumų. Pastebėta, kad vaikams aneurizmų santykis berniukams ir mergaitėms yra 3: 2, jauniems - 1: 1, o suaugusiesiems aneurizmos vyrams yra rečiau pastebimos nei moterims, o santykis yra 2: 3..

• Moterims aneurizmos (plyšusios ir be plyšimo) yra dažnesnės vidinės miego arterijos supraclinoidinėje dalyje..
• Vyrams tarp plyšusių aneurizmų yra priekinės smegenų arterijos aneurizma - priekinė jungiamoji arterija dažniau, o tarp nesprogusių aneurizmų - vidinės miego arterijos supraclinoidinėje dalyje..

Aneurizma gali sukelti intrakranijinę kraujavimą bet kokiu gyvenimo laikotarpiu, bet dažniausiai nuo 40 iki 60 metų. Aneurizmos plyšimo dažnis padidėja nuo 3 atvejų 100 000 gyventojų jaunesnių nei 30 metų iki 30 atvejų 100 000 gyventojų tarp žmonių, vyresnių nei 60 metų.

Aneurizmų plyšimo rizikos veiksniai yra arterinė hipertenzija, rūkymas ir amžius.

Mirštamumas per pirmąsias 2–3 savaites po aneurizmos plyšimo svyruoja nuo 20 iki 30%, apie 20% pacientų tampa neįgalūs.

Pasikartojantis kraujavimas iš aneurizmos yra pagrindinė didelio mirštamumo ir negalios priežastis..

Pakartotinio aneurizmos plyšimo rizika per pirmąsias 2 ligos savaites siekia 20%, per 1 mėnesį - 33%, o per 6 mėnesius - 50%. Be to, pakartotinio aneurizmos plyšimo rizika yra žymiai sumažinta ir siekia maždaug 3% per metus. Mirštamumas nuo pakartotinio aneurizmos plyšimo yra labai didelis ir siekia 40–50%. Nuo pirminio smegenų pažeidimo dėl kraujavimo miršta kas trečias pacientas - 25–35 proc. Kai kurie tyrėjai teigia, kad yra klinikinių aneurizmos plyšimo pirmtakų..

KLINIKINĖ NUOTRAUKA

Pagrindinis aneurizmos plyšimo simptomas yra stiprus galvos skausmas, kuris greitai plinta. Tuo pačiu metu atsiranda pykinimas, pakartotinis vėmimas. Skirtingu metu sąmonė gali būti prarasta. Tuomet greitai prisijungia meningealinis sindromas, gali atsirasti epileptiforminių priepuolių. Ūminiu laikotarpiu gali pakilti temperatūra, kraujyje pastebimas šiek tiek padidėjęs leukocitų skaičius, kraujo priemaiša smegenų skystyje.

Pagal klinikinę eigą arterijų aneurizmos skirstomos į tris grupes:
• sprogo (kartu su intrakranijiniu kraujavimu)
• nesprogus (pasireiškiantis smegenų ir kaukolės nervų pažeidimais)
• besimptomis (aptinkama atsitiktinai angiografijos metu)

Klinikiniame aneurizmos plyšimo pasireiškime iš esmės išskiriami du laikotarpiai:
• ūmus (pirmos 14 dienų po aneurizmos plyšimo)
• peršalimas - po 2 savaičių nuo ligos pradžios

Dviejų laikotarpių paskirstymas priklauso nuo ligos eigos per pirmąsias 2 savaites ypatumų - kraujavimo (subarachnoidinio, parenchiminio ar skilvelio) poveikio ir pokyčių, atsirandančių dėl kraujavimo (kraujagyslių spazmas ir smegenų išemija, okliuzinė hidrocefalija, dislokacijos sindromas), vystymosi. Ūminiu laikotarpiu didžiausia pakartotinio aneurizmos plyšimo rizika, o tai taip pat apsunkina ligos eigą.

Po 2 savaičių dalis pacientų regresuoja patologinę reakciją į kraujavimą ir pacientų būklė stabilizuojasi.

Paprastai pirmasis aneurizmos pasireiškimas yra subarachnoidinis kraujavimas (SAH). Ūminiu kraujavimo laikotarpiu dažnai pasireiškia psichomotorinis sujaudinimas, hipertermija, tachikardija ir padidėjęs kraujospūdis..

Beveik kas trečias pacientas, turintis aneurizmos plyšimą, turi netipinį klinikinį SAH vaizdą. Klinikinės aneurizmos plyšimo apraiškos, atsižvelgiant į pagrindinį klinikinį sindromą:
• panaši į migreną (7%)
• pseudouždegiminis (6%)
• klaidinga hipertonika (9%)
• pseudoradikuliarinis (2%)
• pseudopsichoziniai (2%)
• pseudotoksiškas (2%)

Kartu su aprašytais ligos eigos variantais, klinikinius SAH požymius taip pat galima nustatyti lokalizuojant aneurizmas..


Vidinės miego arterijos aneurizma

Vidinės miego arterijos aneurizmos skirstomos į šias grupes:
• aneurizmos kaverniniame sinuse (infraklinoidas - esantis po Turkijos balno pleišto formos procesais)
• supraclinoidinės arterijos dalies aneurizmos
• aneurizmos šalia miego arterijos bifurkacijos

1. Kai aneurizma yra lokalizuota į orbitos arterijos angą, galvos skausmas gali būti lokalizuotas paraorbitaliniame regione ipsilaterinėje pusėje ir gali būti kartu su regėjimo sutrikimais - sumažėjusiu regėjimo aštrumu arba (ir) regėjimo laukų praradimu..

2. Lokalizavus aneurizmą užpakalinės jungties arterijos burnos srityje, dažniausiai išsivysto:
• okulomotorinio nervo parezė,
• galimi židinio pusrutulio simptomai, pasireiškiantys priešingos hemiparezės forma.
• kartais parestezija atsiranda I ir II trišakio nervo šakų srityje, taip pat
• kartais IV ir VI porų kaukolės nervų pažeidimo požymiai.

3. Kai aneurizma yra lokalizuota ties viršutinės gyslainės arterijos burna, ji dažnai stebima:
• okulomotorinio nervo parezė
• formuojant intracerebrinę hematomą, gali išsivystyti hemiparezė ar hemiplegija.

4. Esant aneurizmos plyšimui, vidinės miego arterijos šakutė:
• galvos skausmas dažniau lokalizuotas ipsilateraliniame priekiniame regione
• gali išsivystyti priešinga hemiparezė ar hemiplegija

Dėl miego arterijos bifurkacijos aneurizmos dažnai sutrinka regėjimas dėl jų vietos išoriniame chiasmo kampe.

Atsižvelgiant į skirtingą aneurizmos lokalizaciją, kaverniniame sinuse išskiriami trys kaverninio sinuso sindromai:
• užpakalinė dalis - kuriai būdingas visų trišakio nervo šakų pralaimėjimas kartu su okulomotoriniais sutrikimais.
• vidutinis - trišakio nervo pirmosios ir antrosios šakų pažeidimas bei okulomotoriniai sutrikimai
• priekinis sindromas - skausmas ir jautrumas trišakio nervo I šakos inervacijos zonoje ir III, IV ir VI nervų paralyžius..

Didelės ir ilgai egzistuojančios miego arterijos aneurizmos kaverniniame sinuse gali sukelti destruktyvius kaukolės kaulų pokyčius, matomus rentgenogramoje. Dėl aneurizmos plyšimo kaverninėje sinusoje kaukolės ertmėje nėra hemoragijos dėl jų ekstraduralinės vietos.

Priekinės smegenų arterijos aneurizma - priekinė jungiamoji arterija

Šios lokalizacijos aneurizmų plyšimo klinikinį vaizdą lemia netoliese esančių anatominių struktūrų, įskaitant pagumburį, pralaimėjimas..

Būdingi psichiniai pokyčiai, apimantys:
• emocinis labilumas
• asmenybės pokyčiai
• psichomotorinis ir intelektinis nuosmukis
• atminties sutrikimas
• dėmesio sutrikimai
• akinetinis mutizmas
• dažnai stebimas Kabakovo konfabulacinis-amnestinis sindromas

Plyšus šios lokalizacijos aneurizmai, dažniausiai išsivysto elektrolitų sutrikimai ir cukrinis diabetas. Plėtojant hemiparezę, ji dažnai būna ryškesnė kojoje..

Vidurinė smegenų arterijos aneurizma

Be SAH požymių, atsirandančių, kai atsiranda skirtingos lokalizacijos aneurizmos plyšimas, kartu su aneurizmų plyšimu, SMA dažniausiai išsivysto:
• hemiparezė (ryškesnė rankoje) arba hemiplegija
• hemigipestezija
• motorinė, sensorinė ar visiškoji afazija nugalėjus dominuojančiam pusrutuliui
• homoniminė hemianopsija

Pagrindinės arterijos aneurizmos

Skiriami viršutinės ir apatinės pagrindinės arterijos aneurizmos simptomai..

Pagrindinės arterijos viršutinio segmento aneurizmos simptomai:
• vienkartinė ar dvišalė okulomotorinio nervo parezė
• simptomas parinozė
• vertikalus ar besisukantis nistagmas
• oftalmoplegija

Jei plyšta pagrindinės arterijos aneurizma, išeminiai sutrikimai užpakalinės smegenų arterijos baseine yra galimi kaip homoniminė hemianopsija ar žievės aklumas..

Smegenų kamieno atskirų struktūrų išemija pasireiškia atitinkamais kintamais sindromais.

Klasikinis, bet retas klinikinis pagrindinės arterijos aneurizmos plyšimo vaizdas:
• komos išsivystymas
• kvėpavimo takų sutrikimas
• reagavimo į dirginimą stoka
• platus, be fotoreakcijos mokinių

Stuburo arterijos ir jos šakų aneurizma

Pagrindiniai šios lokalizacijos aneurizmos plyšimo požymiai:
• disfagija
• dizartrija
• liežuvio hematrofija
• jautrumo vibracijai pažeidimas ar praradimas
• skausmo ir jautrumo temperatūrai sumažėjimas
• kojų disestezija

Esant dideliam kraujavimui, koma išsivysto kartu su kvėpavimo nepakankamumu.

Apibūdintus neurologinius simptomus, atsirandančius, kai plyšta vienos ar kitos lokalizacijos aneurizma, sukelia ne tik subarachnoidinis ar parenchiminis kraujavimas, bet ir smegenų audinio išeminiai pokyčiai, atsirandantys dėl kraujagyslių spazmo, tada klinikinį ligos vaizdą lemia spazminių arterijų baseinas, arterijų susiaurėjimo laipsnis ir pobūdis. įkaito apyvartą.

Vertinant klinikines apraiškas, būtina atsižvelgti į ligos trukmę, kuriai kiekvienai stadijai būdinga:
• tam tikras pasireiškimo dažnis
• komplikacijų eigos forma (pakartotinis kraujavimas iš aneurizmos, intracerebrinės hematomos, kraujavimas skilveliuose, hidrocefalija, arterijų spazmas ir smegenų išemija, elektrolitų ir endokrininiai sutrikimai, širdies ir kraujagyslių bei plaučių komplikacijos ir kt.)

Neurologijos ir neurochirurgijos praktikoje, atsižvelgiant į klinikinio įvaizdžio įvairovę, naudojami būklės sunkumo klasifikatoriai..

Dažniausias iš jų yra Hunt - Hess (1968) pasiūlyta klasifikacija:
I sunkumas - Ryškių neurologinių simptomų (lengvo galvos skausmo, lengvų apvalkalo simptomų) nebuvimas.
II sunkumas - stiprūs galvos ir apvalkalo simptomai be židininių neurologinių simptomų.
III laipsnis - paviršutiniškas sąmonės sutrikimas (abejonės, sumišimas) su minimaliais židinio neurologiniais simptomais.
IV sunkumas - giliai stulbinantys, vidutinio sunkumo ar sunkūs židininiai neurologiniai simptomai.
V sunkumas - gili koma, smegenų simptomai.
Be to, nustatant sąmonės depresijos laipsnį, naudojama ir Glazgo komos skalė..

Būklės sunkumas pagal „Hunt - Hess“ klasifikaciją yra panašus į Glazgo komos skalę. Taigi pirmasis būklės sunkumo laipsnis pagal Hunt - Hess klasifikaciją atitinka 15 balų Glazgo komos skalėje, II - III sunkumo laipsnis yra 14–13 balų, IV sunkumo laipsnis yra 12–7 balų, o V sunkumo laipsnis yra 6–3 balai..

Pasaulinė neurochirurgų asociacija (WFNS) pasiūlė universalią SAH būklės sunkumo skalę, kuri remiasi Hunt - Hess klasifikacija, Glazgo komos skale ir motorinių sutrikimų buvimu ar nebuvimu..

Tokios skalės sukūrimas buvo susijęs su poreikiu standartizuoti duomenis apie pacientų, sergančių aneurizma, tyrimo rezultatus, konservatyvų ir chirurginį gydymą, ligos baigties prognozes ir kitas SAH medicinos programas..

Identifikavus pacientą su SAH, būtina kviesti neurochirurgą konsultacijai ir nukreipti pacientą į specializuotą neurochirurgijos ligoninę, kurioje yra:
• neurochirurgijos skyrius ir specialistai, turintys aneurizmų mikrochirurgijos patirtį;
• Radiacinės diagnostikos skyrius, kuriame yra smegenų angiografijos, rentgeno kompiuterio (KT) ir (arba) magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) seriografas.
• operacinė, aprūpinta įranga smegenų aneurizmų chirurgijai (operacinis mikroskopas, mikrochirurginiai instrumentai operacijoms su aneurizma atlikti)
• neurorezitacijos skyrius
• Funkcinės diagnostikos skyrius (elektroencefalografijai - EEG - ir išprovokuotų potencialų registravimas)

TYRIMAS neurochirurginėje ligoninėje

Pacientui patekus į specializuotą neurochirurginę ligoninę, esant klinikiniams SAH požymiams ir įtarus aneurizmos plyšimą, be bendrų klinikinių ir neurologinių tyrimų,
1) paciento būklės sunkumo įvertinimas pagal Hunt - Hess skalę
2) smegenų kompiuterinė tomografija, siekiant nustatyti anatominę hemoragijos formą pagal C. Fišerio skalę
3) smegenų angiografija, siekiant nustatyti kraujavimo priežastį, nustatyti aneurizmos vietą, formą ir dydį
4) Patartina atlikti smegenų MRT praėjus 4–7 dienoms po SAH (geriausia po 2–3 savaičių ir pacientams, sergantiems daugybine aneurizma, kad būtų galima nustatyti pliūpsnį, taip pat aptikti ilgalaikio kraujavimo požymius pacientams, atvykstantiems apžiūrėti ilgalaikio SAH).
5) EEG įvertinus EEG pokyčių tipus, kurie turi prognostinę reikšmę (teta ir delta bangų atsiradimas EEG, nesant alfa ritmo, yra nepalankus ir apibūdina smegenų kamieno funkcinius pažeidimus dažniau dėl kraujagyslių spazmo ir išemijos).
6) transkranijinė doplerografija ir Lindenhardo indekso nustatymas (tiesinis vidutinis kraujo tėkmės greičio santykis tos pačios pusės MCA ir ICA yra normalus mažesnis nei 3, esant kraujagyslių spazmui yra 3–6 ar daugiau).

Rentgeno kompiuterinė tomografija

Atliekant aneurizmos plyšimą atliekant smegenų kompiuterinę tomografiją, nustatomas kraujavimo tipas, atsižvelgiant į jo anatominę formą..

KT duomenys (išsiliejusio kraujo kiekis ir paplitimas) koreliuoja su būklės sunkumu ir ligos prognoze. Taigi, sergant I tipo kraujagyslėmis, kraujagyslių spazmas paprastai neišsivysto, o III tipo kraujagyslių spazmas dėl kraujavimo išsivysto 100% ir yra ryškus bei plačiai paplitęs. Atsižvelgiant į spazmo dažnį ir paplitimą, išeminių komplikacijų dažnis taip pat padidėja: nesant SAH požymių, išeminiai pokyčiai nesivysto, esant I tipo kraujavimui, išeminės komplikacijos dėl spazmo išsivysto 25%, II tipo - iki 96%, o III tipo - ne daugiau kaip 40 % (3 lentelė).

Per pirmąsias 2 savaites po aneurizmos plyšimo, naudojant kompiuterinę tomografiją, daugiau kaip 80% pacientų galima nustatyti įvairius pokyčius:
• bazinis kraujavimas - 74 proc.
• intracerebrinės hematomos - 22 proc.
• intraventrikuliniai kraujavimai - 14 proc.
• hidrocefalija - 22 proc.
• išeminiai smegenų audinio pokyčiai - 64 proc..

20% pacientų, kuriems buvo plyšusi aneurizma, KT pokyčiai nenustatyti.

Pagal hemoragijos pobūdį KT taip pat galima pasiūlyti lokalizuoti aneurizmą:
• Esant priekinės jungiamosios arterijos aneurizmai, kraujas yra tarpuplauniame plyšyje ir galutinės plokštelės projekcijoje, o hematoma - priekinės skilties mediobazalinėse dalyse..
• Esant ICA aneurizmai, kraujavimas plinta į atitinkamą herpes zoster, dažnai prasiskverbiantį į šoninį skilvelį, o hematoma plinta į priekinės ir laikinės skilties jungtį..
• SMA aneurizmai būdingas kraujo buvimas šoniniame įtrūkime ir hematomos laikinojoje skiltyje..
• Esant baziliarinės arterijos bifurkacijos aneurizmai, kraujas užpildo intersticinę cisterną.
• Esant užpakalinės apatinės smegenų arterijos aneurizmai, ji plinta užpakalinėje kaukolės dalyje ir patenka į IV skilvelį..

KT leidžia 39% tirtų pacientų nustatyti aneurizmą, kuri atrodo kaip padidėjusio tankio ovalo formos pažeidimas (nuo +46 iki +78 U). Kuo didesnis aneurizmos skersmuo, tuo lengviau ją aptikti atliekant kompiuterinę tomografiją.

Skaitmeninė atimties angiografija

Tyrimas atliekamas kuo greičiau po hospitalizacijos neurochirurginėje ligoninėje. Atsižvelgiant į aukštą daugybinių aneurizmų dažnį, angiografija turėtų apimti du miego arterijos ir du slankstelių baseinus.

Angiografija atliekama tiesiomis ir šoninėmis projekcijomis, o prireikus - įstrižomis ir kitomis netipiškomis projekcijomis. Remiantis angiografiniais tyrimais, nustatomas kraujagyslių spazmo sunkumas ir paplitimas.

Pagrindinis aneurizmų aptikimas yra 49–51% visų nepatrauminių SAH atvejų.

Jei pacientas turi tipišką klinikinį aneurizminės ASS vaizdą, angiografinius kraujagyslių spazmo požymius ir aneurizmos nebuvimą angiogramose, patartina atlikti pakartotinį angiografinį tyrimą praėjus 3–4 savaitėms po kraujavimo, tai leidžia nustatyti anksčiau neišmatuotas aneurizmas maždaug 3% pacientų. Trečiojo angiografinio tyrimo atlikimas praėjus 5-6 mėnesiams po kraujavimo leidžia papildomai patikrinti aneurizmą mažiau nei 1% pacientų.

Magnetinio rezonanso angiografija

Magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) jautrumas nustatant smegenų aneurizmą siekia 74–100%, o specifiškumas - 76–100%, palyginti su skaitmeninės atimties angiografija.

Naudojant MRA, aneurizmų, kurių skersmuo didesnis kaip 3 mm, aptikimo dažnis yra 86%, o tai yra panašu į skaitmeninės atimties angiografijos rezultatus..

Šiuo metu MRA paprastai atliekama po patikrinimo pacientams, kuriems yra didelė smegenų angiospazmo rizika, ir tiems, kuriems atlikta ASS..

Kompiuterinės tomografijos angiografija

Trimatės KT angiografijos (CTA), kai aneurizmos skersmuo ne mažesnis kaip 2 mm, jautrumas siekia 88–97%, o specifiškumas - 95–100%. KTA yra ypač svarbus neurochirurgijos klinikoje, tai leidžia jums gauti trimatį vaizdą ir nustatyti arterijų ir aneurizmų su šalia esančiomis kaulų struktūromis santykinę padėtį, kuri yra būtina planuojant priėjimą prie aneurizmos..


Chirurginis pacientų, kuriems plyšusi smegenų aneurizma, gydymas

Daugelyje klinikų, nagrinėjančių smegenų aneurizmų operacijas, gydymo metodo pasirinkimas - chirurginis ar endovaskulinis - dažnai nustatomas įvertinus paciento būklės sunkumą, esamus neurologinius sutrikimus, aneurizmos skaičių, vietą ir anatominius ypatumus bei skyriaus technines galimybes atlikti tą ar tą operaciją..


Smegenų aneurizmų chirurginio gydymo indikacijos

Aneurizmos pakartotinio kraujavimo rizika

Per pirmąsias 2 savaites po aneurizmos plyšimo pakartotas kraujavimas pasireiškia 15–20% pacientų. Per pirmuosius 6 mėnesius po aneurizmos plyšimo pasikartojantis kraujavimas išsivysto 50% pacientų, kurių mirštamumas siekia iki 60%. Nuo to laiko pakartotinio išgijimo rizika yra 3% per metus, o mirštamumas yra 2% per metus..

Intraventrikulinė hemoragija (IVH) ir ūminė hidrocefalija

Klinikinių stebėjimų metu daug riebalų rūgščių randama 13–28% visų plyšusių aneurizmų atvejų. Skilvelių išsiplėtimas ir jų hemotamponadas pacientui yra svarbiausi neigiamos baigties prognostiniai veiksniai.

Intracerebrinės hematomos (VMH)

VMH yra 20–40%, o tūris didesnis nei 30 cm3 sukelia smegenų suspaudimo ir dislokacijos padarinius, todėl jiems reikalinga skubi intervencija.

Kraujagyslių spazmas

Kraujagyslių spazmas išsivysto visiems pacientams, kuriems yra aneurizmos plyšimas; jis kliniškai pasireiškia pusrutulių ir smegenų kamieno išemijos simptomais 20–30 proc., O mirtis sukelia 17 proc. Atvejų. Išemijos simptomai dažniausiai išryškėja 6–8 dieną po SAH. Todėl prieš stengiantis išsivystyti smegenų išemijai, būtina stengtis atlikti aneurizmos operaciją.

Operacijos ūminiu laikotarpiu atliekamos su:
1) I – II sunkumas, pasak Nunt-Hess, neatsižvelgiant į anatominę hemoragijos formą
2) III sunkumo laipsnis pagal Nunt-Hess, kai sistolinio kraujo tėkmės greitis M1 yra mažesnis kaip 200 cm / s, neišreikštas ir nedažnas spazmas pagal angiografiją
3) IV sunkumo laipsnis pagal Nunt-Hess dėl intracerebrinės hematomos, išsivysčiusio dislokacijos sindromo arba IVH ir ūminės hidrocefalijos.

Operacijos apimtis ūminiu laikotarpiu apima: aneurizmos iškarpymą, kraujo krešulių pašalinimą iš bazinių cisternų, perforavimą galutinėje plokštelėje, BMU (jei yra) pašalinimą, išorinio skilvelio drenažo įrengimą intraventrikulinės hemoragijos ir ūminės hidrocefalijos metu..


Aneurizmos plyšimo operacijos atidedamos iki šaltojo periodo:
1) III - IV sunkumo laipsnis pagal Nunt - Hess, kai sistolinio kraujo tėkmės greitis M1 yra didesnis kaip 200 cm / s, ryškus ir plačiai paplitęs spazmas pagal CA, III - IV tipus EEG
2) V sunkumo laipsnis pagal Nunt-Hess, jei būklės sunkumas nėra nustatomas dėl intracerebrinės hematomos ar intraventrikulinės hemoragijos ir ūminės hidrocefalijos

Operacija šaltuoju metų laikotarpiu apima:
• aneurizmos iškarpymas
• ventriculoperitoneal drenažo atsiradimas, kai vystosi aresorbentinė hidrocefalija


Endovaskulinis aneurizmų gydymas turi pirmenybę:
1) aneurizmos, kurias sunku pasiekti, norint tiesiogiai įsikišti į lokalizaciją, ypač vertebrobasilar baseine
2) su fuziforminėmis aneurizmomis
3) vyresnio amžiaus žmonėms (vyresniems nei 75 metų)


Nesprogdintos aneurizmos
Dėl nesprogusios aneurizmos hemoragijos rizika yra apie 1% per metus, todėl aptikus nesprogusią aneurizmą visada kyla klausimas, ar operacija yra tikslinga, ir būdas ją išjungti iš kraujotakos..

Operacija skirta aneurizmos plyšimo rizikos veiksniams:
• hipertenzija
• jaunas amžius
• informacijos apie intrakranijinį kraujavimą artimiesiems prieinamumą
• aneurizmos dydis yra didesnis nei 10 mm

Moterų lytis ir rūkymas taip pat laikomi aneurizmos plyšimo rizikos veiksniais.

Pagrindinė taisyklė nustatant nesprogusios aneurizmos operacijos indikacijas yra ta, kad operacijos rizika neviršija plyšimo rizikos.

Nesprogdintos aneurizmos operacijos gali būti atliekamos tik specializuotose klinikose, kurios nuolat užsiima aneurizmų mikrochirurgija. Nenustatytos aneurizmos lokalizavimui vertebrobasilar baseine yra geriau endovaskulinė intervencija.

Smegenų aneurizmos


Smegenų kraujagyslių aneurizma (smegenų aneurizma, intrakranijinė aneurizma) yra arterijos sienos išsikišimas. Aneurizmoms būdingas normalios, trijų sluoksnių kraujagyslių sienos struktūros nebuvimas. Aneurizmos sienelę vaizduoja tik jungiamasis audinys, nėra raumenų sluoksnio ir elastinės membranos. Smegenų aneurizmos plyšimas yra dažniausia netrauminio subarachnoidinio kraujavimo priežastis (daugiau nei 50%), kai kraujas patenka į smegenų subarachnoidinę erdvę.

Netrauminis subarachnoidinis kraujavimas (NSAA) yra viena sunkiausių ir dažniausių smegenų kraujagyslių sistemos avarijų formų. Rusijos Federacijoje NSAC dažnis yra maždaug 13: 100 000 gyventojų per metus..

Dažniausiai aneurizmos plyšimas įvyksta pacientams nuo 40 iki 60 metų.

Pirmą kartą smegenų kraujagyslių aneurizmą skyriuje aprašė italas J.B. Morgagni 1725 m. Pirmąją smegenų angiografiją su NSAC 1927 metais atliko portugalas E.Monizas, o 1937 metais - amerikietis W.E. Dandy atliko pirmąją mikrochirurginę intervenciją, norėdamas plyšti smegenų aneurizmai, sidabro spaustuku išstumdamas ją iš kraujo..

Bendrosios įmonės tyrimų institute, pavadintame N.V. Sklifosovskio pirmosios smegenų aneurizmos plyšimo operacijos pradėtos 1979 m., Prižiūrint profesoriui Lebedevui V.V...

Pacientai, sergantys smegenų aneurizma, į mūsų kliniką atvyksta daugiausia dėl skubių priežasčių.

Per metus instituto darbuotojai teikia daugiau nei 2000 konsultacijų vietoje Maskvos ligoninėms, iš kurių apie 40% skiriama pacientams, sergantiems NVNU. N vardu pavadinto jungtinės įmonės tyrimų institute. V. Sklifosovskio vizitinės komandos patariamoji grupė per metus perdavė daugiau nei 250 pacientų, kuriems plyšusi smegenų aneurizma.

Esant aneurizmai, kaklas, kūnas ir kupolas yra izoliuoti. Aneurizmos kaklelis išsaugo trijų sluoksnių kraujagyslių sienos struktūrą, todėl tai yra patvariausia aneurizmos dalis, tuo tarpu kupolą vaizduoja tik vienas jungiamojo audinio sluoksnis, todėl šioje dalyje esanti aneurizmos siena yra ploniausia ir dažniausiai linkusi plyšti (1 pav.)..

Šiuo metu nėra vienos aneurizmų kilmės teorijos. Dauguma autorių sutinka, kad aneurizmų kilmė yra daugialypė. Skiriami vadinamieji predisponuojantys ir produktyvūs veiksniai..

Prognozuojami veiksniai apima tuos veiksnius, dėl kurių pasikeičia normali kraujagyslių sienelė:

  1. paveldimas veiksnys - įgimti smegenų arterijų raumenų sluoksnio defektai (III tipo kolageno trūkumas), dažniau stebimi arterijų posūkiuose, jų bifurkacijose ar didelėse šakose, nutolusiose nuo arterijos. Dėl to smegenų aneurizmos dažnai derinamos su kita vystymosi patologija: policistine inkstų liga, inkstų arterijos hipoplazija, aortos koarktacija ir kt..
  2. arterijos trauma
  3. bakterinė, mikotinė, naviko embolija
  4. radiacijos poveikis
  5. aterosklerozė, kraujagyslių sienelių hialinozė.
Veiksniai vadinami produktyviais, dėl kurių aneurizmos susidarymas ir plyšimas įvyksta tiesiogiai. Pagrindinis sukeliantis veiksnys yra hemodinaminis - padidėjęs kraujospūdis, pasikeitusi laminato kraujotaka tampa turbulentiška. Jo poveikis ryškiausias arterijų bifurkacijos vietose, kai nuolatinis ar periodiškas sutrikusios kraujotakos poveikis pasireiškia jau pakitusiai kraujagyslių sienelei. Tai lemia kraujagyslių sienelės plonėjimą, aneurizmos formavimąsi ir jos plyšimą.

Aneurizmos plyšimo simptomai priklauso nuo anatominės hemoragijos formos, aneurizmos lokalizacijos, intrakranijinio hemoragijos komplikacijų buvimo.

Tipiškas klinikinis aneurizmos plyšimo vaizdas išsivysto 75% pacientų. Jis turi ir bendrų nepatrauminių subarachnoidinio kraujavimo požymių, ir keletą požymių..

Liga dažniausiai prasideda staiga su stipriu „insulto“ tipo galvos skausmu, kurį gali lydėti pykinimas ir vėmimas, dažnai dėl fizinio krūvio, psichoemocinio streso ir padidėjusio kraujospūdžio. Kilęs galvos skausmas turi „degantį“, „sprogusį“ pobūdį. Gali atsirasti trumpalaikis ir kartais ilgalaikis įvairaus sunkumo sąmonės sutrikimas (nuo vidutinio apsvaiginimo iki atoninės komos), hipertermija, psichomotorinis sujaudinimas.

Meningealiniai simptomai stebimi beveik visais NVNU atvejais: sustingęs kaklas, fotofobija, padidėjęs jautrumas triukšmui, Kernigo, Brudzinskio simptomai ir kt...

Atsižvelgiant į aneurizmos vietą, gali atsirasti įvairių židinio simptomų:

  1. Vidinės miego arterijos aneurizmai būdinga galvos skausmo lokalizacija priekinėje ar paraorbitalinėje srityje; gali atsirasti regos sutrikimų, okulomotorinio nervo parezė, priešinga hemiparezė, sutrikęs jautrumas I – II trigeminalinių šakų inervacijos zonoje.
  2. Priekinės smegenų aneurizmos plyšimas - priekinę jungiančiąją arteriją dažnai lydi psichiniai pokyčiai (emocinis labilumas, psichoziniai sutrikimai, intelekto sumažėjimas, atminties sutrikimas, dėmesio sutrikimas ir kt.). Gali būti pastebėti elektrolitų sutrikimai, cukrinis diabetas, priešinga hemiparezė, ryškesnė kojoje..
  3. su vidurinės galvos smegenų arterijos aneurizmos plyšimu, būdinga priešingos pusės hemiparezė, labiau pasireiškianti rankoje, arba hemiplegija, priešinga hemigipestezija, motorinė ir (arba) jutiminė afazija (su dominuojančio pusrutulio pažeidimu), homoniminės hemianopsijos tipo regos sutrikimas, konvulsyvūs traukuliai..
  4. esant pagrindinės arterijos aneurizmai, dažnai atsiranda vienpusis ar dvipusis okulomotorinio nervo paresis, Parino simptomas, vertikalus ar sukamas nistagmas, oftalmoplegija. Galimi pakaitiniai sindromai, homoniminė hemianopsija ar žievės aklumas, gali išsivystyti tetraparezė. Esant dideliam kraujavimui, sąmonės lygis nuslūgsta iki komos, pacientas turi plačius vyzdžius be fotoreakcijos, atsiranda kvėpavimo nepakankamumas.
  5. slankstelinių arterijų aneurizmai būdinga disfagijos, dizartrijos, liežuvio hematrofijos atsiradimas, jautrumo vibracijai sutrikimas ar praradimas, skausmo ir jautrumo temperatūrai sumažėjimas, kojų disestezija. Su didžiuliu kraujavimu - koma, kvėpavimo nepakankamumu.
Maždaug kas 4 pacientai (apie 25%) turi netipiškų aneurizmos plyšimo variantų, kai kraujavimas yra „užmaskuotas“ kitoms ligoms. Tokiems pacientams gali būti diagnozuota „hipertenzinė krizė“, „migrena“, „ūmus apsinuodijimas maistu“, „ūmi psichozė“, „išialgija“, „meningitas“ ir kt., Dėl kurių pacientai gali būti hospitalizuojami nepagrindinėse įstaigose ir laiku nepaskirtos būtinosios medicinos pagalbos paslaugos..

Dėl smegenų aneurizmos plyšimų gali atsirasti ir subarachnoidinis kraujavimas, ir intracerebrinis, ir (arba) intraventrikulinis kraujavimas..

Esant visoms anatominėms hemoragijos formoms, smegenų skysčio takų užsikimšimas gali atsirasti dėl ūminio okliuzinio hidrocefalijos išsivystymo ir smegenų dislokacijos..

Norėdami nustatyti nepatrauminį subarachnoidinį kraujavimą dėl aneurizmos plyšimo, nustatyti ligos prognozę, komplikacijų tikimybę ir sukurti gydymo taktiką, naudojama daugybė instrumentinių diagnostikos metodų..

Juosmens punkcija - turint didelę tikimybę nustatyti subarachnoidinį kraujavimą. Smegenų smegenų skystis pirmąją dieną po kraujavimo yra intensyviai ir tolygiai dažomas krauju, po kelių dienų jis tampa ksanthochrominis. Punktūra draudžiama, jei pacientui vyksta intrakranijinis tūrinis procesas (hematoma, didžiulis išemijos fokusas), nes net ir nedidelis smegenų skysčio išsiskyrimas gali sukelti ūmų smegenų kamieno dislokaciją. Norėdami to išvengti, pacientai, kuriems yra klinikinių intrakranijinio tūrinio proceso apraiškų prieš juosmens punkciją, turėtų atlikti echoencephaloscopy arba kompiuterinę smegenų tomografiją.

Kompiuterinė smegenų tomografija (KT) yra pagrindinis NVNU diagnostikos metodas, ypač pirmąją ligos dieną. Naudojant KT, nustatomas ne tik kraujavimas, bet ir jo intensyvumas, paplitimas, intracerebrinės hematomos ir intraventrikulinės hemoragijos buvimas ir tūris, išemijos židiniai, hidrocefalijos sunkumas ir pobūdis, dislokacijos sindromas..

Be to, atliekant smegenų kompiuterinę tomografiją, kartais įmanoma nustatyti tikrąją kraujavimo priežastį, topografinius ir anatominius ryšius, ypač jei tyrimą papildo kontrasto padidinimas, 3D rekonstrukcija..

NSAA aptikimas per pirmąsias 12 valandų po kraujavimo su KT pasiekia 95,2%, per 48 valandas - 80-87%, 3–5 dieną - 75%, 6–21 - tik 29%. Išreikštas bazinis SAH beveik visada yra nepalankus prognostikai, nes beveik visiems pacientams tai lydi angiospazmo išsivystymas, kuris reiškia išemijos išsivystymą. Didelis informacinis smegenų KT turinys ir gautų rezultatų prognozinė reikšmė, tyrimo sparta daro šį metodą privalomą tiriant pacientus, kuriems plyšusi smegenų kraujagyslių aneurizma (3 pav.).

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) - šis diagnostikos metodas pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu. Jei atliekant smegenų kompiuterinę tomografiją, labai gerai galima aptikti SAH, aneurizmas ūminiu kraujavimo laikotarpiu, tada MRT yra būtinas norint nustatyti hemoragijas poūmio ir lėtinio periodais. Aneurizmų patikrinimas atliekant magnetinio rezonanso angiografiją (MR-AG) siekia 80–100%, o tai kai kuriais atvejais leidžia atsisakyti tradicinės invazinės smegenų angiografijos (TsAG), kai dėl tam tikrų priežasčių ji yra kontraindikuotina (pvz., Esant individualiai jodo preparatų netolerancijai) (pav..4).

Atlikus MRT tyrimą, kraujavimas atrodo kaip hiperintensyvus (ryškus) arba hipointensyvus (tamsus) gautuose vaizduose - atsižvelgiant į kraujavimo trukmę.

Taip pat smegenų MRT, turinčios didelį patikimumą, leidžia patikrinti išemiją, nustatyti jos pobūdį.

Smegenų angiografija su skaitmenine atimtimi yra „auksinis standartas“, norint tiksliausiai nustatyti kraujavimo priežastis. Privaloma atlikti dviejų miego arterijų ir dviejų slankstelių baseinų tyrimą tiesia, šonine ir įstriža projekcijomis.

Su smegenų angiografija galima ne tik nustatyti aneurizmą (5 pav.), Bet ir kraujagyslių spazmą (9b pav.).

Elektroencefalografija (EEG) yra instrumentinės diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti smegenų elektrinio aktyvumo pažeidimus. Registruojant smegenų elektrinį aktyvumą SAH, nustatomas EEG tipas. Smegenų elektrinio aktyvumo sutrikimo tipo nustatymas leidžia patikslinti operacijos trukmę.

Taigi sergant I, II tipo EEG, chirurginės intervencijos plyšusioms aneurizmoms yra prognozuojamos. Esant III tipui - operacija nepageidautina, nors tai įmanoma ir su didele rizika pakartotinai plyšti aneurizmai. Prognozuojama, kad nepalankiausias yra IV tipas. Yra sunkių smegenų elektrinio aktyvumo sutrikimų. Šio tipo EEG gali būti operuojamas tik dėl sveikatos priežasčių (pavyzdžiui, esant ūminiam galvos smegenų suspaudimui su hematoma) (6 pav.).

Elektroencefalografinis tyrimas situacijoje, kai yra daugybinės aneurizmos ir neaišku, kuri iš jų yra kraujavimo priežastis, atskleidžia plyšusią aneurizmą (dažniausiai vyraujant elektrinio aktyvumo pokyčiams tam tikroje smegenų dalyje)..

Transkranijinė doplerografija (TDKG) yra metodas, galintis žymiai išplėsti angiospazmo diagnozę. Naudojant TDKG, galima nustatyti tiesinį kraujo tekėjimo greitį (LSC) pagal pagrindines smegenų arterijas, spazmo sunkumą (arterijos spindžio susiaurėjimo laipsnį), spazmo lokalizaciją ir jo vystymosi dinamiką. Padidėjus tiesiniam kraujo tėkmės greičiui smegenų pagrindo arterijose daugiau kaip 120 cm / s, kraujagyslių spazmas laikomas vidutiniu, kai kraujo tėkmė viršija 200 cm / s - ryški. Angiospasmas įvertinamas kaip nedažnas, jei jis apima 1–2 Williso apskritimo arterijas ir yra būdingas 3 ir daugiau arterijų spazmui (7 pav.).

Padidėjus kraujagyslių spazmui, esant klinikinėms apraiškoms, chirurginė intervencija įmanoma tik didėjant smegenų dislokacijai dėl intrakranijinės hematomos ar išemijos, sukeliant masinį efektą..

Dažniausios subarachnoidinio kraujavimo komplikacijos dėl aneurizmos plyšimo yra šios:

    Pakartotinis aneurizmos plyšimas (8 pav.).

  • Smegenų angiospazmas (didžiausias išsivystymas pasireiškia 3–14 dienų nuo aneurizmos plyšimo).
  • Smegenų išemija išsivysto daugiau nei 60% pacientų, sergančių SAH, o 15–17% pacientų yra pagrindinė mirties priežastis po aneurizmos plyšimo (9 pav.).

    Vidinė hidrocefalija dėl galvos smegenų skysčio užkimšimo - 25–27% pacientų (10 pav.).

    Visiems klinikiniams įvaizdžiams apie subarachnoidinio kraujavimo eigą ir komplikacijas yra naudojamos tik kelios paciento būklės sunkumo klasifikacijos (1 ir 2 lentelės)..


    Taškai (3-15)Atveriantis akisBalso kontaktasFizinė veikla
    6--Komandų vykdymas
    penki-OrientacijaSkausmo lokalizacija (tikslinė)
    4SpontaniškasSumišimasGalūnės ištrauka (nekoncentruota)
    3Dėl apeliacijosNepakankamas (nesuprantami žodžiai)Galūnių lenkimas
    2Iki skausmo *Nepriimtinas (neryškūs garsai)Galūnės prailginimas (debilijos sumažėjimas)
    1NeNeNe #

    Galiaapibūdinimas
    Asimptominis ar lengvas galvos skausmas ir lengvas sustingęs kaklas.
    IIVidutinio stiprumo ar stiprus galvos skausmas, sustingęs kaklas, raumenų raumens parezė (okulomotorinė).
    IIIStulbinimas, mieguistumas, sumišimas. Vidutinis neurologinis deficitas.
    IVSoporas, vidutinio sunkumo ar sunki hemiparezė, ankstyvasis smegenų sąstingis.
    VĮvairaus gylio koma, debebrinis standumas.
    • sergant sunkia bendrąja liga (hipertenzija, cukrinis diabetas, sunki aterosklerozė, lėtinė obstrukcinė plaučių liga) arba esant sunkiam angiospazmui, paciento būklės sunkumo įvertinimas padidinamas vienu laipsniu
    • originaliame darbe neatsižvelgta į pacientų amžių, aneurizmų lokalizaciją, laiką nuo kraujavimo; pacientų sunkumas buvo įvertintas priėmimo metu ir prieš operaciją.

    Tokių skalių, skirtų įvertinti būklės sunkumą, sukūrimas yra susijęs su poreikiu standartizuoti duomenis apie pacientų, sergančių NVNU, tyrimų rezultatus, konservatyvų ir chirurginį gydymą bei ligos baigties prognozes..

    Terapinės taktikos pasirinkimą lemia aneurizmos lokalizavimas, jos plyšimo fakto buvimas ar nebuvimas, hemoragijos laikas, klinikinė paciento būklė, komplikacijų buvimas..

    Chirurginis gydymas skiriamas visiems pacientams, sergantiems aneurizma..

    Pacientams, sergantiems nesprogusiomis aneurizmomis, operacijos laikas, kaip taisyklė, neturi daug reikšmės, nes aneurizmos plyšimo tikimybė yra 1–2% per metus. Svarbu, kad operacija būtų atliekama kraujagyslių centre, turinčiame tokių operacijų patirties, minimalų mirštamumą, negalią, komplikacijas..

    Chirurginio gydymo pacientams, kuriems yra plyšusi aneurizma, siekiant aneurizmą išjungti iš kraujotakos, reikia ieškoti kuo anksčiau, nes pakartotinio kraujavimo rizika per pirmąsias dvi savaites nuo aneurizmos plyšimo yra 15–25 proc..

    Ūminiu (iki 3 dienų) ir ūminiu NVNU laikotarpiu (iki 14 dienų) dėl aneurizmos plyšimo atliekamas chirurginis gydymas pacientams, kuriems yra nekomplikuota ligos eiga (I – II, III sunkumo laipsnis pagal HH), kompensuojama paciento būklė, taip pat pacientams. gresia pakartotinis kraujavimas iš aneurizmos arba kliniškai reikšmingas angiospasmas.

    Taip pat pagal gyvybiškai svarbias indikacijas operuojami pacientai, kuriems nustatytas IV-V sunkumo laipsnis pagal H-N, kuriems yra ūmus smegenų suspaudimas su hematoma, sunki okliuzinė hidrocefalija su smegenų kamieno dislokacija ir plačios išemijos židiniai. Tokiems pacientams operacija laikoma gaivinimo išmokos etapu..

    Pavėluotu SAH laikotarpiu (po 14 dienų) pacientų chirurginis gydymas atliekamas esant sudėtingai ligai dėl sunkaus angiospazmo (H-H IV, V laipsnio H-H) pagerinus paciento būklę, taip pat esant neprieinamos lokalizacijos aneurizmai..

    Tokios baisios komplikacijos kaip paciento pakartotinis aneurizmos plyšimas, angiospazmo išsivystymas turi didelę įtaką sėkmingos chirurginės taktikos pasirinkimui..

    Kai aneurizma vėl plyšta, kompensuojamo paciento atveju nurodoma skubioji operacija, skirta aneurizmai išjungti iš kraujotakos. Jei neįmanoma atlikti atsižvelgiant į būklės sunkumą - būkite neurorezitaciniame skyriuje, atlikite paliatyviąsias operacijas: įdiekite intrakranijinius slėgio jutiklius, nusausinkite smegenų skilvelių sistemą, įdiekite mikrodializės jutiklius ir audinių deguonies įtampą..

    Aneurizmų plyšimo chirurginio gydymo taktika ūminiu kraujavimo laikotarpiu su smegenų angiospazmo išsivystymu yra viena iš sunkiausių aneurizmų chirurgijos problemų..

    Apsprendžianti forma yra smegenų išemijos išsivystymas: esant kompensuotai smegenų išemijos formai, pacientai gali būti operuojami iškart po to, kai nustatoma aneurizma, su pacientų smegenų išemijos pakaitalu, paciento taktika yra tinkama atsižvelgiant į išemijos dinamiką, dekompensuotos smegenų išemijos atveju, o operacija turi būti atlikta po operacijos. pacientų, kuriems atliekama neurorezitacija.

    Šiuo metu aneurizmos pašalinimui iš kraujo naudojami du pagrindiniai metodai:

    • atvira mikrochirurgija
    • endovaskulinė intervencija.

    Kai kuriais atvejais sunkios būklės pacientai naudoja kombinuotą gydymą - pirmiausia aneurizmos endovasalinę embolizaciją (siekiant išvengti pasikartojančio kraujavimo), tada, pagerėjus paciento būklei, atvira intervencija..

    Atliekant bendrąją nejautrą atliekama atvira mikrochirurginė operacija, privalomai naudojant operacinį mikroskopą ir mikrochirurginę įrangą (11 pav.).

    Atviros operacijos metu aneurizmos pašalinimo iš kraujotakos radikalumas siekia 98% (13 pav.).

    Aneurizmos iškarpymo radikalumui kontroliuoti ir kraujo tėkmei išsaugoti funkciškai reikšmingose ​​pagrindinių smegenų arterijų šakose naudojama intraoperacinė doplerografija (14 pav.).

    Endovasalinė intervencija atliekama, kai aneurizmos iškarpymas negalimas atviros intervencijos metu, kai yra neprieinamos lokalizacijos aneurizmos (vertebro-baziliarinio baseino indų aneurizmos, vidinės miego arterijos aneurizmos, esančios proksimaliniame oftalmologiniame segmente), senyviems pacientams (vyresniems nei 75 metų). Endovasalinės operacijos metu į aneurizmos ertmę įdedamas nuimamas Serbinenko balioninis kateteris arba „Guglielmi“ elektriniu būdu nuimami platinos mikrokoliai. Mikrospiralų dėka aneurizmos ertmėje atsiranda trombozė, dėl kurios ji išsijungia iš kraujotakos.

    Endovasalinių intervencijų metu aneurizmų išjungimas iš kraujo yra radikalus daugiau kaip 85% (15, 16 pav.).

    Iš operacinės kambario, neatsižvelgiant į būklės sunkumą, pacientas perkeliamas į neuroresuscitacijos skyrių. Šiame skyriuje pacientas stebimas, išvengiama komplikacijų. Jei dienos metu paciento būklė bus įvertinta kaip patenkinama ar vidutinė, tada jis bus perkeltas į neurochirurgijos skyrių. Jei pastebimas pablogėjimas, atliekama avarinė smegenų kompiuterinė tomografija - TDKG. Remiantis šių tyrimų rezultatais, nustatoma tolimesnė paciento valdymo taktika.