Ūmus koronarinis sindromas. Patogenezė, EKG požymiai, simptomai, priežastys, diagnozė

Koronarinės širdies ligos (LŠL) eigos pasunkėjimas, įskaitant ūminį miokardo infarktą ir nestabilią krūtinės angina (NS).

Ūminiam koronariniam sindromui būdinga žymiai padidėjusi miokardo infarkto (MI) išsivystymo tikimybė, staigi mirtis ir jis pasireiškia kokybiniu krūtinės anginos priepuolių pobūdžio pasikeitimu, ypač krūtinės anginos priepuolių atsiradimu ramybės būsenoje..

„Ūminio koronarinio sindromo“ apibrėžimą įvedė į klinikinę praktiką:
- nesugebėjimas greitai atskirti nestandartinės krūtinės anginos ir miokardo infarkto
- būtinybė nedelsiant sekti tam tikrus medicinos algoritmus, kol bus nustatyta galutinė diagnozė

Ūminio koronarinio sindromo patogenezė

Trys pagrindiniai ACS plėtros veiksniai:
- endotelio plyšimas ar plyšimas aterosklerozinių plokštelių vietoje;
- kraujagyslių trombozė įvairaus sunkumo ašaroje (nuo - parietalinio trombo iki visiško okliuzijos);
- vainikinių kraujagyslių susiaurėjimas (spazmas)

Veiksniai, prisidedantys prie endotelio plyšimo
- padidėjusi kraujagyslių sienelių įtampa (padidėjęs kraujospūdis, fizinis, emocinis stresas, tachikardija)
- aterosklerozinių apnašų trapumas, susijęs su cholesterolio kaupimu joje
- padidėjusios kraujo krešėjimo savybės (vietinės ir bendrosios)

Ūminio koronarinio sindromo diagnozė

Remiantis miokardo infarkto ir nestabilios krūtinės anginos diagnoze:
1. Klinika
2. EKG - pokyčiai
3. Laboratorinė diagnostika

Skausmo su krūtinės angina diagnostiniai kriterijai

1. Skausmo pobūdis, gniuždantis ar slegiantis
2. Skausmo lokalizacija už krūtinkaulio ar širdyje
3. Skausmo atsiradimas fizinio krūvio metu
4. Skausmo trukmė ne daugiau kaip 10 minučių
5. Greitas ir visiškas nitroglicerino vartojimo poveikis

EKG esant ūminiam koronariniam sindromui

EKG esant ūminiam koronariniam sindromui. T bangos pokytis su išemija


EKG esant ūminiam koronariniam sindromui. ST segmento sugadinimo galimybės, kai jis sugadintas

„Šviežios“ visiško kairiojo ryšulio šakos blokados (PBLNPG) blokada rodo galimą miokardo infarktą..
Miokardo infarkto su PBLNPG ir miokardo infarkto BPST diagnozė pagal fermentų aktyvumą kraujyje (Troponinas ir MVKFK).

Diagnostiniai kriterijai, išskyrus krūtinės anginą

1. Ūmus, pjovimo ar susiuvimo skausmas
2. Troškulio skausmas
3. Trumpalaikis, per kelias sekundes, skausmas
4. Skausmas labai ilgas
5. Diskomforto atsiradimas valgant ar sėdint, bet ne naudojant fizines pastangas ir ne gulint
6. Skausmo krūtinėje sumažinimas fiziniu krūviu
7. Skausmo atsiradimas esant saikingam rankų judesiui, ypač keliant vieną ranką, nesukeliant diskomforto greitai vaikštant
8. Krūtinės skausmo atsiradimas ar sustiprėjimas giliai kvėpuojant
9. Dramatiškai padidėjęs odos jautrumas skausmo srityje
10. Daugybė kitų skausmą lydinčių simptomų

Tipiško ūminio koronarinio sindromo klinika

Klinika: pagrindinis simptomas yra skausmas. Jos charakteris:
1. Intensyvus, ilgalaikis (nuo kelių valandų iki dienos).
2. Lokalizavimas:
- už krūtinkaulio;
- kairėje krūtinės pusėje
3. Veikėjas:
- gniuždantis („prispausto kumščio“ požymis)
- sutraiškymas
4. Švitinimas:
- kairiajame petyje, rankoje
- į abi rankas
- apatiniame žandikaulyje
- į tarpžvaigždinę erdvę
5. Lydima:
- bendras silpnumas, šaltas prakaitas
- oro trūkumo jausmas
- širdies plakimas
- širdies darbo pertraukimai
- mirties baimės jausmas

Netipinės ūminio koronarinio sindromo formos

Skausmingas:
1. Kitos vietos skausmas
- epigastriume (pilvo pūtimas)
- dešinėje krūtinės pusėje
- kairiajame petyje, rankoje, pečių ašmenimis
- abejose rankose (tirpimas)
- apatiniame žandikaulyje
- tarpžvaigždinėje erdvėje

2. Skirtingo pobūdžio skausmas:
- kepimo
- deginimas
- skauda
- susiuvimas
- laužymas

Neskausmingas:
- astma
- aritmija
- smegenų
- kollaptoidinės formos

AKS EKG DIAGNOSTIKA

Po 12 EKG esančių EKG yra vienas pagrindinių AKS diagnostikos metodų ir atliekamas visiems pacientams, kuriems įtariama NS ar MI. EKG pokyčiai leidžia patvirtinti išeminę krūtinės skausmo genezę, įvertinti pažeidimo mastą, apytikslį miokardo infarkto laiką, nustatyti paciento gydymo taktiką, įtarti širdies priepuolį sukeliančią arteriją ir nustatyti ritmo bei laidumo sutrikimus..

Svarbu atsiminti, kad normalus EKG vaizdas neatmeta AKS diagnozės, kuri yra klinikinė. Tuo atveju, jei išeminių pokyčių iš pradžių nėra arba jie nėra būdingi ir neleidžia daryti tam tikrų išvadų, reikia pakartoti EKG įrašus kas 15-30 minučių iki 6-9 valandų, taip pat nedelsiant, kai simptomai vėl pasireiškia. Visiems pacientams, kuriems įtariama ACSpST, rekomenduojama kuo greičiau pradėti stebėti EKG, tai taip pat gali būti naudinga vertinant ST segmento padėties dinamiką ir T bangos formą ACSbpST..

Lyginamasis EKG archyvo įvertinimas yra privalomas, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo širdies patologija. Nėra archyvinių įrašų, todėl sunku diagnozuoti esant kairiojo skilvelio hipertrofijai, ankstesniam MI, aptikti intraventrikulinio laidumo pažeidimai, juo labiau, kad išeminiai epizodai dažnai būna trumpalaikė Jo ryšulio pluošto blokada..

Tipiškos ūminės miokardo išemijos EKG apraiškos yra pateiktos 4 lentelėje. ACSSTST (ST segmento pakilimas) ir ACSbpST (ST segmento depresija, T bangos pokyčiai) EKG pavyzdžiai pateikti 4, 5 paveiksluose..

4 pav. EKG su OXSSTST.

5 pav. ACSbpST EKG.

EKG ūminės miokardo išemijos požymiai

nesant kairiojo skilvelio hipertrofijos ir MTL blokados

ST segmento pakilimas
Naujas ST segmento aukštis taške J dviejose gretimose laidose: ≥0,1 mV visuose laiduose, išskyrus V2-V3, kur padidėjimas ≥0,2 mV vyrams ≥ 40 metų, ≥0,25 mV vyrams 1.

Vietinė išeminio pažeidimo diagnozė yra būtina norint nustatyti su širdies priepuoliu susijusią vainikinę arteriją, o tai ypač svarbu nustatant daugiavaskulinius CAG pažeidimus..

IHD: ūmus koronarinis sindromas, ūmus miokardo infarktas dėl EKG / EKG nuotraukos iš koronarinės širdies ligos / EKG, sergant CHD: ACS, MI.

Labai tikėtini „ECA“ koronarinės širdies ligos „cikicistinės“ požymiai yra ST segmento poslinkis: pakilimas (pakilimas) ir sumažėjimas (depresija). Stebint Holterį, šie pokyčiai matomi kaip ST tendencijos nuokrypis nuo nulinio „smailių“ ir „barzdos“ lygio..
Visų EKG miokardo srities sluoksnių mirties faktas atspindi patologinę Q bangą (ji yra plati, o jos amplitudė yra daugiau nei ketvirtadalis R bangos aukščio toje pačioje laidoje)..
ST pakilimas ir Q buvimas įtraukiami į diagnozių formulavimus: AMI su ST segmento pakilimu ir Q formuojantis miokardo infarktas..
ST pakilimas ant EKG gali būti pastebimas kitomis sąlygomis, atsiminkite tai (ankstyvojo repolarizacijos sindromas - skiriasi raide ant besileidžiančio R bangos kelio ir šios būklės trukmė ant pakaušio, perikarditas - joje yra pokyčių visuose ar beveik visuose laiduose). ST depresija taip pat gali atsirasti perdozavus glikozidų, tačiau segmento forma yra labai būdinga ir primena „lovelį“.
Galimos ir kitos QRS komplekso keitimo EKG galimybės (t. Y. Jų negalima diagnozuoti). Dažniausiai tai yra neigiama T. banga. Jei elgiatės su ligoniu, kuriam yra ūmus krūtinės skausmas ir bet kokie EKG pokyčiai, atsiminkite paprastą taisyklę: geriau hospitalizuoti dešimt ligonių be širdies priepuolio, o ne hospitalizuoti vieną širdies priepuolį..
Aukštyn

2. Vaizdas iš to paties Holterio EKG įrašo: laiduose, apibūdinančiuose LV miokardo apatinę sienelę (II, III, AVF), matomas reikšmingas ST segmento įdubimas (horizontalios raudonos linijos praeina per Q bangos pradžią)..

5. Išemijos epizodo išsivystymas ant EKG: ST segmento pakilimas padidėja, pokyčiai prasideda anksčiau „tyliais“ išvedimais. Vidurinėje krūtinės ląstos dalyje kompleksas yra „kačių nugaros“, būdingos EKG EKS paveikslui, forma: AKS, ūminis miokardo infarktas..

6. Išemijos, koronarinės širdies ligos epizodo pikas: ūmus koronarinis sindromas ant EKG: maksimalus ST segmento pakilimas, V4 – V6 QRS komplekse pasireiškė vienfazėje kreivėje, AVR laidoje kreivė taip pat yra vienfazė, bet nukreipta žemyn (abipusiai pokyčiai)..

Aš vedu - priekinė širdies siena.
II užduotis - sumavimo ekranas.
III švinas - užpakalinė širdies siena.
aVR lead - dešinė širdies sienelė.
aVL švinas - kairioji priekinė-šoninė širdies siena.
aVF pagrobimas - užpakalinė apatinė širdies siena.
V1 - V2 pagrobimas - dešinysis skilvelis.
V3 pagrobimas - interventrikulinis pertvaras.
V4 pagrobimas - širdies viršūnė.
V5 pagrobimas - kairiojo skilvelio priešakinė sienelė.
V6 pagrobimas - kairiojo skilvelio šoninė sienelė.

Šaltinis: Gydytojų ir studentų vadovas „EKG aiškinimas“

Priekinis pertvaros miokardo infarktas - V1 - V3
Priekinis viršūninis MI - V3, V4
Priekinis šoninis infarktas - I, aVL, V5, V6
Aukštas priekinis IM - V2 4 - V2 6 V3 4 - V4-6
Bendras priekis - I, aVL, V1-V6
Užpakalinė diafragminė (apatinė) širdies priepuolis - II, III, aVF
Postbasinis širdies priepuolis - V7-V9
Posterolateralinis miokardo infarktas - III, aVF, V5, V6
Atgal plačiai paplitę IM - II, III, aVF, V5, V6, V7-V9
Aukštyn

EKG pas jautį

Ūmus koronarinis sindromas (AKS) - bet kuri klinikinių simptomų, simptomų (krūtinės skausmo) grupė, leidžianti įtarti koronarinės širdies ligos paūmėjimą (aterosklerozinis plokštelių plyšimas): MI arba nestabili krūtinės angina..

-skausmas už spaudimo ar suspaudimo už krūtinkaulio, trunkantis nuo 5 iki 20 minučių.

-Simptomai atsiranda ryte (nuo 6 ryto iki vidurdienio).

-Skausmas gali būti lokalizuotas kakle, apatiniame žandikaulyje, petyje, po kairiuoju pečių ašmenimis arba epigastrinėje srityje..

-Oro trūkumo jausmas.

-Palpitacija.
- Diskomfortas kairėje krūtinės pusėje.
- Dusulys.
-Bendras silpnumas.
- Pykinimas.
- Nerimas / baimė.

Įrašius standartinę EKG per 12, jei įmanoma, nuolat stebima EKG kardiomonitoriais.

Miokardo pažeidimo žymenų nustatymas (dinamikoje):

3. Troponinas T arba I

EKG diagnostika

EKG - pagrindinis pacientų, sergančių AKS, vertinimo metodas

ACS su ST segmento keltuvu.

• ST segmento aukštis ≥ 0,2 mV laiduose V1 – V3 arba ≥ 0,1 mV kituose laiduose.

• Bet kurios Q bangos buvimas laiduose V1-V3 arba Q banga ≥ 0,03 s laiduose I, avL, avF, V4-V6.

• Ūminė kairiojo ryšulio šakos blokados blokada.

ACS be ST segmento pakilimo.

ST segmento depresija ir T bangos pokyčiai.

Povandeninis nitroglicerino (0,4 mg) arba nitroglicerino aerozolis kas penkias minutes. Pasirinktas vaistas skausmui malšinti yra 10 mg morfino sulfato į veną fiziologiniame natrio chlorido tirpale.

Visiems pacientams rekomenduojama nedelsiant skirti β adrenoblokatorius, jei jų vartojimui nėra kontraindikacijų..

Gydymą reikia pradėti nuo trumpalaikio veikimo vaistų: propranololio, kurio dozė yra 20–40 mg per burną arba po liežuviu.

Tolesnę pacientų, sergančių AKS, priežiūros taktiką lemia EKG paveikslo ypatybės.

Pacientams, sergantiems klinikiniais AKS požymiais, su nuolatiniu ST segmento padidėjimu ar ūmia kairės kojos Hiso kojos blokada, nesant kontraindikacijų, būtina atkurti vainikinės arterijos sandarumą, naudojant trombolizinį gydymą ar pirminę poodinę angioplastiką..

EKG pas jautį

Sinonimai: miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, ūminis miokardo infarktas (MI), ūmus transmuralinis infarktas, miokardo infarktas (MI) su Q banga.

Tarp širdies ir kraujagyslių ligų, galinčių baigtis mirtimi, svarbią vietą užima ūminis miokardo infarktas (MI), kuris šiuo metu vadinamas IMpST. Tai pati sunkiausia AKS forma, išskyrus staigią širdies mirtį..

Patofiziologija. Dėl hemoragijos aterosklerozinėse plokštelėse ir palaipsniui didėjančios vainikinės arterijos trombozės atsiranda jos liumenų stenozė, kurios rezultatas yra okliuzija. Tai lemia miokardo išemiją, paveiktos vainikinės arterijos aprūpinimą krauju ir jos nekrozę..

Išsamūs ilgalaikiai miokardo infarktu (MI) sergančių pacientų epidemiologiniai tyrimai parodė, kad jie turi rizikos veiksnių. Šių veiksnių derinys prisideda prie aterosklerozinio proceso pagreitėjimo ir daugybinio miokardo infarkto (MI) rizikos padidėjimo. Šiuo metu žinomi rizikos veiksniai yra rūkymas, didelis cholesterolio kiekis kraujyje, aukštas kraujospūdis ir diabetas.

Be šių keturių pagrindinių rizikos veiksnių, žinomi ir kiti, visų pirma, antsvoris, stresas, mankštos stoka, paveldimas polinkis..

Miokardo infarkto su ST segmento pakilimu (STEMI) simptomai:
• Stiprus krūtinės anginos skausmas, trunkantis daugiau nei 15 minučių
• ST segmento pakilimas EKG
• Teigiami kreatinkinazės, jos MV frakcijos, troponinų (I arba T) kraujo tyrimo rezultatai

Miokardo infarkto diagnozė padidėjus ST segmentui (IMpST)

Paprastai EKG yra labai svarbus diagnozei nustatyti. Per 1 valandą po tipinio skausmo priepuolio daugeliu atvejų ant EKG yra aiškių MI požymių. Todėl miokardo infarkto diagnozė yra svarbiausia elektrokardiografijos užduotis.

Analizuojant EKG pacientams, sergantiems miokardo infarktu (MI), reikia atkreipti dėmesį į šiuos požymius.

• MI požymiai turėtų būti vienareikšmiai. Daugeliu atvejų EKG pokyčiai yra tokie būdingi, kad diagnozę galima nustatyti be papildomo tyrimo..

• Kitos svarbios ligos, ypač ūminėje stadijoje, pavyzdžiui, stabilios krūtinės anginos priepuolis pacientui, sergančiam koronarinių arterijų liga, perikarditu ar miokarditu, neturėtų būti klaidingai suprantamos kaip MI. Pavyzdžiui, sergant perikarditu ant EKG, nėra ryškių MI požymių.

• Diagnozuojant miokardo infarktą, taip pat būtina nustatyti miokardo infarkto stadiją, t. bent jau reikėtų nurodyti, ar tai ūminė fazė, ar tai senas širdies priepuolis. Tai svarbu, nes miokardo infarkto gydymas turi savo ypatybes, atsižvelgiant į ligos stadiją..

• MI diagnozė taip pat turėtų atsispindėti diagnozėje. Visų pirma būtina atskirti priekinės LV sienos infarktą nuo jos užpakalinės sienos infarkto. Atsižvelgiant į miokardo infarkto vietą, galima apytiksliai nustatyti, kuri vainikinė arterija paveikta.

Atskirų EKG rodiklių aiškinimas miokardo infarkto (MI) metu

1. Didelė Q banga (nekrozės zona). Dėl miokardo nekrozės miokardo infarkto srityje EMF neatsiranda. Gautas EML vektorius nukreipiamas toliau nuo nekrozės zonos. Todėl ant EKG laiduose, esančiuose tiesiai virš MP zonos, užrašoma gili ir išplėsta Q banga (Pardi Q banga)..

2. ST segmento pakilimas. Miokardo nekrozės vietą supa pažeidimo zona. Pažeistas audinys, palyginti su sveiku audiniu, skilvelių depoliarizacijos pabaigoje turi mažiau neigiamo krūvio, todėl yra mažiau jaudinantis. Todėl pažeidimo zonoje atsiranda vektorius, atitinkantis ST segmentą ir nukreiptas iš elektriškai neigiamo miokardo į elektriškai mažiau neigiamą, t. į tą miokardo dalį, kuri yra santykinai teigiamai įkrauta. Todėl ant EKG registruojamas ST segmento pakilimas, atitinkantis pažeidimo zoną.

3. Nurodytas neigiamas dantis T. Išeminės zonos EKG nustato repoliarizacijos fazės pokyčius. Repoliarizacijos vektorius nukreipiamas iš išeminės zonos į sveiką miokardą. Pažeidus miokardo epikardo sluoksnius, EMF vektorius nukreipiamas iš išorės į vidų. Todėl laiduose, kuriuose paprastai registruojamos teigiamos T bangos, dabar atsiranda simetriškos smailios smailios T bangos (vainikinės T Pardi bangos).

Miokardo nekrozės serumo žymenų tyrimo rezultatai tampa teigiami praėjus 2–6 valandoms po išemijos išsivystymo..

Troponinų atsiradimas kraujo serume atspindi kraujo krešulio susidarymą vainikinėje arterijoje. Todėl troponinų kraujo tyrimas dėl didelio jautrumo (90 proc., Kai atliekamas po 6 valandų) ir specifiškumo (apytiksliai 95 proc.) Yra standartinis ūminio miokardo infarkto (MI) skubios diagnozės tyrimas..

Miokardo nekrozės serumo žymenų nustatymas vaidina svarbų vaidmenį ne tik diagnozuojant ūminį miokardo infarktą (MI), bet ir leidžia spręsti apie jo dinamiką. Jų reikšmė ypač didelė tais atvejais, kai EKG duomenys ištrinami ar užmaskuojami dėl PG kojos ar WPW sindromo blokados. Miokardo infarktą (MI) sunku diagnozuoti tais atvejais, kai širdies priepuolis yra lokalizuotas kairės vainikinės arterijos vokų šakos baseine..

Šiuo metu diagnozuojant miokardo infarktą (MI), naudojami abu šie tyrimo metodai: EKG ir kraujo tyrimas sergant miokardo nekrozės žymenimis serume. Be to, jie nekonkuruoja, o papildo vienas kitą..

Nepaisant to, kaip parodė mūsų ankstesni tyrimai, numatomoji EKG vertė yra didesnė, palyginti su kraujo tyrimu dėl miokardo nekrozės serumo žymenų, nes daugeliu atvejų, kai EKG pasireiškia ūminiais MI pokyčiais, atidžiai skaitant, atsiranda per 1 valandą po išemijos pradžia ir yra patikimi diagnostiniai požymiai, tuo tarpu serumo žymenų lygio padidėjimas daugeliu atvejų nėra susijęs su išeminiu miokardo pažeidimu..

Be to, reikšmingas EKG pranašumas yra tas, kad ją galima atlikti tiek kartų, kiek reikia, nesukeliant nepatogumų pacientui..

Jei atsiranda krūtinės skausmas, visais atvejais reikia registruoti EKG. Jei įtariama MI, rekomenduojama kontrolinę EKG atlikti kas 3 dienas kartu su kraujo tyrimu dėl miokardo nekrozės serumo žymenų..

Esant ūminiam miokardo infarktui (MI), EKG atsiranda šie pokyčiai: nepriklausomai nuo MI buvimo vietos, t. tiek su priekinės sienos infarktu, tiek su užpakalinės sienos infarktu ūminėje fazėje, įvyksta reikšmingas ST segmento pokytis. Paprastai ST segmento pakilimo nėra, nors nedidelis jo padidėjimas ar depresija kartais yra įmanomas net ir praktiškai sveikiems žmonėms.

Ūminio miokardo infarkto (MI) atveju pirmasis EKG požymis yra aiškus ST segmento pakilimas. Šis pakilimas susilieja su tokia teigiama T banga ir, skirtingai nuo normos, riba tarp jų išnyksta. Tokiais atvejais kalbama apie vienfazę ST segmento deformaciją. Tokia monofazinė deformacija yra patognomoninė ūminei fazei, t. „šviežiam“ MP.

Miokardo infarkto diferencinė diagnozė su ST segmento pakilimu (STEMI) su teigiama T banga parodyta paveikslėlyje žemiau.

Trumpai prieš pasireiškiant vienfazėms ST segmento deformacijai, atidžiai atlikus EKG analizę paaiškėja, kad dėl ūmios subendokardo išemijos ypač aukšti smailiosios T bangos (vadinamosios asfiksinės T arba ypač aštriosios T)..

Ūminė ir išplitusi Q banga gali būti užregistruota jau ūminėje MI stadijoje, tačiau šis simptomas nėra privalomas. Neigiamos T bangos ūminėje stadijoje vis dar gali nebūti.

Esant „senajam“ miokardo infarktui (MI), anksčiau nustatytas padidėjęs ST segmento pakilimas nebėra nustatomas, tačiau atsiranda kiti pokyčiai, turintys įtakos Q ir T bangoms..

Paprastai Q banga nėra plati (0,04 s) ir negili, neviršijanti ketvirtosios R bangos dalies aukščio atitinkamame švino lygyje. Naudojant „seną“ IM, Q banga yra išplėsta ir gili.

T banga paprastai yra teigiama ir yra mažiausiai 1/7 R bangos atitinkamame švino, kuri ją išskiria iš T bangos MI po ūminės stadijos (t. Y. Ankstyvoje II stadijos fazėje), kai ji tampa gili, smaili ir neigiama. (vainikinis dantis T Pardi), be to, pažymima ST segmento depresija. Tačiau kartais T banga yra kontūre ir nėra sumažinta.

Paprastai, norint parodyti miokardo infarkto (MI) EKG stadiją, pakanka klasifikacijos, pateiktos žemiau esančiame paveikslėlyje. Aukščiau pavaizduota klasifikacija leidžia tiksliau įvertinti MI dinamiką.

Apskritai manoma, kad kuo daugiau pastebimi patologiniai pokyčiai, tuo platesnė miokardo išemijos sritis..

EKG pokyčiai, būtent didžioji Q banga (nekrozės požymis, Pardi Q banga) ir neigiama T banga su ST segmento depresija arba be jos, yra būdingi susidariusiam randui su „senu“ MI. Šie pokyčiai praeina, kai pagerėja paciento būklė. Tačiau žinoma, kad nepaisant klinikinio pagerėjimo ir gydymo, išlieka senojo širdies priepuolio, ypač didelės Q bangos, požymiai.

ST segmento pakilimas su teigiama T banga, t. monofazinė ST segmento deformacija, kai didelė Q banga trunka ilgiau nei 1 savaitę, o ST segmento perėjimas į lėtai kylantį lanką turėtų sukelti širdies aneurizmos įtarimą.

Tolesnė taktika diagnozavus miokardo infarktą su ST padidėjimu (IMpST) yra tokia pati kaip ir miokardo infarkto atveju be ST padidėjimo (IMbpST)..

EKG požymiai miokardo infarkto metu su ST segmento pakilimu (ūminis transmuralinis infarktas):
• Miokardo nekrozė dėl vainikinių arterijų okliuzijos
• užsitęsęs intensyvaus kompresinio krūtinės skausmo priepuolis
• Ūminėje stadijoje: ST segmento pakilimas ir teigiama T banga
• Lėtinėje stadijoje: gili smaili neigiama T banga ir didelė Q banga
• Teigiamas kreatinkinazės ir troponinų kiekis kraujyje

Ūmus koronarinis sindromas be ST segmento pakilimo ant EKG

* Poveikio faktorius 2018 metams pagal RSCI

Žurnalas įtrauktas į Aukštesniųjų atestacijos komisijos recenzuojamų mokslo leidinių sąrašą.

Skaitykite naujame numeryje

MMA pavadinta I.M. Sechenova

Klinikinės koronarinės širdies ligos apraiškos yra stabili krūtinės angina, neskausminga miokardo išemija, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, širdies nepakankamumas ir staigi mirtis. Daugelį metų nestabili krūtinės angina buvo laikoma savarankišku sindromu, užimančiu tarpinę padėtį tarp lėtinės stabilios krūtinės anginos ir ūmaus miokardo infarkto. Tačiau pastaraisiais metais buvo įrodyta, kad nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas, nepaisant jų klinikinių apraiškų skirtumų, yra to paties patofiziologinio proceso pasekmės, būtent aterosklerozinės plokštelės plyšimas ar erozija kartu su gretimomis trombozėmis ir tolimesnių kraujagyslių skyrių embolizavimas. upės vaga. Šiuo atžvilgiu nestabilią krūtinės angina ir besivystantį miokardo infarktą šiuo metu jungia terminas ūminis koronarinis sindromas (AKS)..

Ūminis koronarinis sindromas yra preliminari diagnozė, leidžianti gydytojui nustatyti skubias medicinines ir organizacines priemones. Atitinkamai, didelę reikšmę turi klinikinių kriterijų kūrimas, leidžiantis gydytojui laiku priimti sprendimus ir pasirinkti optimalų gydymą, kuris grindžiamas komplikacijų rizikos įvertinimu ir tikslingu požiūriu į invazinių intervencijų paskyrimą. Kuriant tokius kriterijus, visi ūmūs koronariniai sindromai buvo suskirstyti į lydinčius, o ne lydimus nuolatinio ST segmento augimo. Šiuo metu daugeliu atžvilgių jau parengtos optimalios gydymo priemonės, kurių veiksmingumas pagrįstas gerai suplanuotų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų rezultatais. Taigi, esant ūminiam koronariniam sindromui su nuolatiniu ST segmento pakilimu (arba pirmąja visiška Hiso pluošto kairiosios kojos blokada), atspindinčiu ūminį vienos ar kelių vainikinių arterijų okliuziją, gydymo tikslas yra greitai, visiškai ir atkakliai atkurti vainikinių arterijų spindį, naudojant trombolizę (jei tai nėra kontraindikuotina) arba pirminė koronarinė angioplastika (jei tai techniškai įmanoma). Šių terapinių priemonių veiksmingumas buvo įrodytas daugeliu tyrimų..

Esant ūminiam koronariniam sindromui be ST segmento pakilimo, mes kalbame apie pacientus, kuriems yra krūtinės skausmas ir EKG pokyčiai, nurodantys ūmią miokardo išemiją (bet nebūtinai nekrozę). Tokiems pacientams dažnai pasireiškia nuolatinė ar trumpalaikė ST segmento depresija, taip pat T bangų inversija, išlyginimas ar „pseudo normalizavimas“.Be to, ūmaus koronarinio sindromo EKG pokyčiai be ST segmento pakilimo gali būti nespecifiniai arba jų visai nėra. Galiausiai, kai kurie pacientai, kuriems yra aukščiau išvardyti elektrokardiogramos pokyčiai, tačiau be subjektyvių simptomų (ty neskausmingos „nutildytos“ išemijos ar net miokardo infarkto atvejai) gali būti įtraukti į šią pacientų kategoriją..

Priešingai nei nuolatinio ST segmento pakilimo atvejais, ankstesni pasiūlymai dėl ūminio koronarinio sindromo gydymo taktikos be ST segmento pakėlimo nebuvo tokie aiškūs. Tik 2000 m. Buvo paskelbtos Europos kardiologų draugijos darbo grupės rekomendacijos ūminio koronarinio sindromo gydymui be ST segmento pakilimo. Netrukus bus parengtos atitinkamos rekomendacijos Rusijos gydytojams..

Šiame straipsnyje aptariamas tik pacientų, įtariamų ūminiu koronariniu sindromu, kuriems nėra nuolatinio ST segmento padidėjimo, gydymas. Šiuo atveju pagrindinis dėmesys skiriamas tiesiogiai diagnozavimui ir terapinės taktikos pasirinkimui.

Bet pirmiausia manome, kad reikia pateikti dvi pastabas:

  • Pirma, toliau pateiktos rekomendacijos yra pagrįstos daugelio klinikinių tyrimų rezultatais. Tačiau šie tyrimai buvo atlikti specialiai atrinktoms pacientų grupėms ir atitinkamai neatspindi visų sąlygų, su kuriomis susiduriama klinikinėje praktikoje..
  • Antra, reikia nepamiršti, kad kardiologija sparčiai vystosi. Atitinkamai šios rekomendacijos turėtų būti reguliariai peržiūrimos, kai kaupiasi naujų klinikinių tyrimų rezultatai..
Įtikinamų išvadų apie įvairių diagnozavimo ir gydymo metodų efektyvumą laipsnis priklauso nuo to, kokiais duomenimis jie buvo padaryti. Remiantis visuotinai priimtomis rekomendacijomis, išskiriami šie trys išvadų pagrįstumo lygiai („įrodymai“):

A lygis: išvados grindžiamos kelių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų ar metaanalizių duomenimis.

B lygis: išvados, pagrįstos pavienių atsitiktinių imčių arba ne atsitiktinių imčių tyrimų duomenimis.

C lygis. Išvados pagrįstos ekspertų sutarimu.

Kitame pranešime po kiekvienos pastraipos bus nurodytas jos galiojimo lygis.

Valdymo taktika pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu

Pradinis paciento įvertinimas

Pirminis paciento būklės įvertinimas kartu su skundais dėl krūtinės skausmo ar kitų simptomų, kurie įtaria AKS, apima:

1. Išsami istorija. Krūtinės anginos skausmo klasikinės savybės, taip pat tipiniai koronarinės širdies ligos paūmėjimo variantai (pailgėjęs [> 20 minučių] krūtinės anginos skausmas ramybėje, pirmasis sunkus ([ne žemesnis kaip III FC pagal Kanados širdies ir kraujagyslių draugijos (CCS) klasifikaciją)] krūtinės angina, pastaruoju metu stabilus krūtinės anginos pablogėjimas, ne mažiau kaip iki FC III pagal CCS) yra gerai žinomi. Tačiau reikia pažymėti, kad AKS taip pat gali pasireikšti netipiniais simptomais, įskaitant krūtinės skausmą ramybėje, epigastrinį skausmą, staigią dispepsiją, susiuvusį krūtinės skausmą, „pleuros“ skausmą, taip pat padidėjusį dusulį. Be to, šių AKS pasireiškimų dažnis yra gana didelis. Taigi, remiantis daugiacentrio krūtinės skausmo tyrimu (Lee T. ir kt., 1985), ūminė miokardo išemija buvo diagnozuota 22% pacientų, kuriems yra ūmūs ir stangrinantys skausmai krūtinėje, taip pat 13% pacientų, kuriems skausmas būdingas pleuros sąnario srityje., ir 7% pacientų, kuriems skausmas visiškai pasikartojo palpavus. Ypač dažnai netipiniai AKS pasireiškimai stebimi jauno (25–40 metų) ir senatvinio (daugiau nei 75 metų) pacientams, taip pat moterims ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu..

2. Fizinis patikrinimas. Krūtinės apžiūros ir palpacijos rezultatai, širdies auskultacijos duomenys, taip pat širdies ritmo ir kraujospūdžio rodikliai paprastai būna normalūs. Fizinio tyrimo tikslas visų pirma yra pašalinti ekstrakardines krūtinės skausmo priežastis (pleuritas, pneumotoraksas, miozitas, raumenų ir kaulų sistemos uždegiminės ligos, krūtinės traumos ir kt.). Be to, atlikus fizinį patikrinimą reikėtų nustatyti širdies ligas, nesusijusias su vainikinių arterijų pažeidimais (perikarditas, širdies defektai), taip pat įvertinti hemodinamikos stabilumą ir kraujotakos nepakankamumo sunkumą..

3. EKG. EKG registravimas ramybėje yra pagrindinis AKS diagnozavimo metodas. Idealiu atveju EKG turėtų būti užfiksuota skausmo priepuolio metu ir palyginta su elektrokardiograma, užrašyta po skausmo išnykimo. Esant pakartotiniam skausmui, tam gali būti naudojama daugiakanalė EKG stebėsena. Taip pat naudinga palyginti EKG su „senaisiais“ filmais (jei yra), ypač jei yra kairiojo skilvelio hipertrofijos ar miokardo infarkto požymių..

Patikimiausi elektrokardiografiniai AKS požymiai yra ST segmento dinamika ir T bangos pokyčiai. ACS tikimybė yra labiausiai tikėtina, jei atitinkamas klinikinis vaizdas derinamas su ST segmento depresija, kai gylis didesnis nei 1 mm per du ar daugiau gretimų laidų. Šiek tiek mažiau specifinis ACS požymis yra T bangos, kurios amplitudė viršija 1 mm, inversija laiduose su vyraujančia R banga. Gilios neigiamos simetriškos T bangos priekinėje krūtinės ląstos dalyje dažnai rodo ryškią kairės vainikinės arterijos priekinės mažėjančios šakos proksimalinę stenozę. Galiausiai mažiausiai informatyvus sekli (mažiau nei 1 mm) ST segmento įdubimas ir nedidelė T bangos inversija.

Reikėtų prisiminti, kad visiškai normalus EKG pacientams, kuriems būdingi būdingi simptomai, neatmeta AKS diagnozės.

Taigi pacientams, kuriems įtariama AKS, ramybėje turėtų būti užrašoma EKG ir pradedama ilgalaikė daugiakanalė ST segmento stebėsena. Jei dėl kokių nors priežasčių stebėjimas neįmanomas, būtina atlikti dažnius EKG įrašus (įrodymų lygis: C).

Pacientai, kuriems įtariamas AKS ir kuriems nėra ST segmento pakilimo, turėtų būti nedelsiant hospitalizuoti specializuotuose skubios pagalbos kardiologijos / intensyviosios terapijos ir kardio-plaučių gaivinimo skyriuose (įrodymų lygis: C)..

Miokardo pažeidimo biocheminių žymenų tyrimas

„Tradiciniai“ širdies fermentai, būtent kreatino fosfokinazė (CPK) ir jo izofermento MV CPK yra mažiau specifiški (ypač klaidingi teigiami rezultatai skeleto raumenų sužalojimo atveju). Be to, pastebimas normalių ir nenormalių šių fermentų koncentracijų serume sutapimas. Konkrečiausi ir patikimiausi miokardo nekrozės žymenys yra širdies troponinai T ir I. Troponinų T ir I koncentracija turėtų būti nustatyta praėjus 6–12 valandų po paguldymo į ligoninę, taip pat po kiekvieno intensyvaus krūtinės skausmo epizodo..

Jei pacientui, kuriam įtariama AKS, be ST segmento pakilimo, yra padidėjęs troponino T ir (arba) troponino I lygis, ši liga turėtų būti laikoma miokardo infarktu, todėl reikia skirti tinkamus vaistus ir (arba) invazinį gydymą..

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad po širdies raumens nekrozės tuo pačiu metu padidėja įvairių žymenų koncentracija kraujo serume. Taigi, ankstyviausias miokardo nekrozės žymeklis yra mioglobinas, o MV CPK ir troponino koncentracijos padidėja kiek vėliau. Be to, troponinų kiekis padidėja nuo vienos iki dviejų savaičių, o tai apsunkina pakartotinės miokardo nekrozės diagnozę pacientams, kurie neseniai patyrė miokardo infarktą..

Atitinkamai, įtarus AKS, troponinai T ir I turėtų būti nustatomi patekimo į ligoninę metu ir iš naujo išmatuojami po 6–12 valandų stebėjimo, taip pat po kiekvieno skausmo priepuolio. Mioglobino ir (arba) MVKK turėtų būti nustatomi tuo atveju, jei simptomai atsirado neseniai (mažiau nei per šešias valandas) ir pacientams, kurie neseniai (mažiau nei prieš dvi savaites) patyrė miokardo infarktą (įrodymų lygis: C).

Pradinis pacientų, kuriems įtariama AKS, gydymas be ST segmento padidėjimo

Jei AKS nėra padidėjęs ST segmentas, kaip pradinė terapija turėtų būti paskirta:

1. Acetilsalicilo rūgštis (įrodymų lygis: A);

2. Natrio heparino ir mažos molekulinės masės heparinai (įrodymų lygis: A ir B);

3. b - blokatoriai (įrodymų lygis: B);

4. Esant nuolatiniam ar pasikartojančiam krūtinės skausmui - nitratai geriami arba į veną (įrodymų lygis: C);

5. Jei yra kontraindikacijų ar netoleravimas blokatoriams - kalcio antagonistams (įrodymų lygis: B ir C).

Per pirmąsias 8–12 valandų būtina atidžiai stebėti paciento būklę. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas:

  • Pasikartojantis krūtinės skausmas. Kiekvieno skausmo priepuolio metu būtina užregistruoti EKG, o po jos dar kartą ištirti troponinų kiekį kraujo serume. Labai tikslinga nuolat stebėti daugiakanalę EKG, kad būtų galima nustatyti miokardo išemijos požymius, taip pat širdies aritmiją..
  • Hemodinaminio nestabilumo požymiai (arterinė hipotenzija, stazinis švokštimas plaučiuose ir kt.)
Miokardo infarkto ar mirties rizikos įvertinimas

Ūminiu koronariniu sindromu sergantys pacientai yra labai nevienalytė pacientų grupė, kuri skiriasi vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų paplitimu ir (arba) sunkumu, taip pat „trombozės“ rizikos laipsniu (ty rizika susirgti miokardo infarktu artimiausiomis valandomis / dienomis). Pagrindiniai rizikos veiksniai pateikti 1 lentelėje.

Ūminiu koronariniu sindromu sergantys pacientai yra labai nevienalytė pacientų grupė, kuri skiriasi vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų paplitimu ir (arba) sunkumu, taip pat „trombozės“ rizikos laipsniu (ty rizika susirgti miokardo infarktu artimiausiomis valandomis / dienomis). Pagrindiniai rizikos veiksniai pateikti 1 lentelėje.

Remiantis dinaminio stebėjimo, EKG ir biocheminių tyrimų duomenimis, kiekvienas pacientas turėtų būti priskirtas vienai iš šių dviejų kategorijų.

1. Pacientai, kuriems gresia miokardo infarktas ar mirtis

Šiai kategorijai priskiriami pacientai, kurie turėjo:

  • pasikartojantys miokardo išemijos epizodai (pasikartojantis krūtinės skausmas arba ST segmento dinamika, ypač depresija arba laikinas ST segmento pakilimas);
  • padidėjusi troponino T ir (arba) troponino I koncentracija kraujyje;
  • hemodinaminio nestabilumo epizodai stebėjimo laikotarpiu;
  • gyvybei pavojingi širdies ritmo sutrikimai (kartotiniai skilvelių tachikardijos paroksizmai, skilvelių virpėjimas);
  • AKS pasireiškimas be ST segmento pakilimo ankstyvuoju post-infarkto laikotarpiu.

2. Pacientai, kuriems yra maža miokardo infarkto ar mirties rizika

Šiai kategorijai priskiriami pacientai, kurie dinaminio stebėjimo metu:

  • krūtinės skausmai nepasikartojo;
  • nebuvo padidėjęs troponinų ar kitų miokardo nekrozės biocheminių žymenų lygis;
  • apverstų T bangų, išlygintų T bangų ar normalios EKG fone nebuvo depresijų ar ST segmento pakilimų.

Diferencijuota terapija atsižvelgiant į miokardo infarkto ar mirties riziką

Pacientams, kuriems yra didelė šių reiškinių rizika, gali būti rekomenduojama tokia gydymo taktika:

1. IIb / IIIa receptorių blokatorių įvedimas: abciksimabas, tirofibanas ar eptifibatidas (įrodymų lygis: A).

2. Jei neįmanoma naudoti IIb / IIIa receptorių blokatorių, į veną reikia švirkšti natrio hepariną pagal schemą (2 lentelė) arba mažos molekulinės masės heparinus (įrodymų lygis: B)..

Šiuolaikinėje praktikoje plačiai naudojami šie mažos molekulinės masės heparinai: adreparinas, dalteparinas, nadroparinas, tinzaparinas ir enoksaparinas. Kaip pavyzdį, mes išsamiau apsigyvename ant nadroparino. Nadroparinas yra mažos molekulinės masės heparinas, gaunamas iš standartinio heparino depolimerizacijos būdu. Vaistas pasižymi ryškiu aktyvumu prieš Xa faktorių ir silpnu aktyvumu prieš IIa faktorių. Nadroparino anti-Xa aktyvumas yra ryškesnis nei jo poveikis APTT, kuris jį išskiria iš natrio heparino. AKS gydymui nadroparinas skiriamas po oda 2 kartus per dieną kartu su acetilsalicilo rūgštimi (iki 325 mg per parą). Pradinė dozė nustatoma 86 vienetais / kg, ją reikia sušvirkšti į boliusą. Tada tokia pati dozė švirkščiama po oda. Tolesnis gydymas trunka 6 dienas, atsižvelgiant į kūno svorį (3 lentelė)..

3. Pacientams, kuriems yra pavojinga gyvybei širdies aritmija, hemodinaminis nestabilumas, AKS išsivystymas iškart po miokardo infarkto ir (arba) jei anksčiau yra buvęs CABG, reikia kuo greičiau atlikti koronarinę angiografiją (CAG). Ruošiantis CAG, heparino vartojimą reikia tęsti. Esant ateroskleroziniams pažeidimams, leidžiantiems atlikti revaskuliarizaciją, intervencijos tipas pasirenkamas atsižvelgiant į pažeidimo ypatybes ir jo mastą. AKS revaskuliarizacijos procedūros pasirinkimo principai yra panašūs į bendrąsias tokio tipo gydymo rekomendacijas. Jei pasirenkama perkutaninė transluminalioji vainikinių kraujagyslių angioplastika (PTCA) su stentu arba be jo, tai galima padaryti iškart po angiografijos. Tokiu atveju IIb / IIIa receptorių blokatorių vartojimą reikia tęsti 12 valandų (abciximabui) arba 24 valandas (tirofibanui ir eptifibatidui). Įrodymų lygis: A.

Pacientams, kuriems yra maža miokardo infarkto ar mirties rizika, gali būti rekomenduojama ši taktika:

1. Acetilsalicilo rūgšties, blokatorių, galbūt kalcio nitratų ir (arba) antagonistų vartojimas (įrodymų lygis: B ir C).

2. Mažos molekulinės masės heparinų atšaukimas tuo atveju, jei dinaminio stebėjimo metu EKG nepakito ir troponino lygis nepadidėjo (įrodymų lygis: C).

3. Apkrovos testas, skirtas patvirtinti ar nustatyti koronarinės širdies ligos diagnozę ir įvertinti nepageidaujamų reiškinių riziką. Pacientams, sergantiems sunkia išemija, atliekant standartinį testavimą nepalankiausiomis sąlygomis (dviračio ergometrija ar bėgimo takelis), turėtų būti atliktas CAG, po kurio atlikta revaskuliarizacija. Jei standartiniai testai nėra informatyvūs, gali būti naudinga atlikti echokardiografiją atliekant krūvio perfuziją ar miokardo scintigrafiją..

AKS sergančių pacientų, kuriems nėra ST segmento padidėjimas, gydymas po išrašymo iš ligoninės

1. Mažos molekulinės masės heparinų įvedimas tuo atveju, jei kartojasi miokardo išemija, o revaskuliarizacijos atlikti neįmanoma (įrodymų lygis C).

2. Blokatorių priėmimas (įrodymų lygis: A).

3. Platus rizikos veiksnių poveikis. Visų pirma, metimas rūkyti ir lipidų profilio normalizavimas (įrodymų lygis: A).

4. AKF inhibitorių vartojimas (įrodymų lygis: A).

Šiuo metu daugelis Rusijos medicinos įstaigų neturi galimybių atlikti aukščiau nurodytų diagnostinių ir terapinių priemonių (T ir I troponinų, mioglobino lygio nustatymas; skubioji koronarinė angiografija, IIb / IIIa receptorių blokatorių vartojimas ir kt.). Vis dėlto galima tikėtis, kad artimiausiu metu jie plačiau bus įtraukti į mūsų šalies medicinos praktiką.

Nitratų vartojimas esant nestabiliai krūtinės anginai grindžiamas patofiziologinėmis prielaidomis ir klinikine patirtimi. Kontroliuojamų tyrimų duomenų, rodančių optimalią dozę ir jų vartojimo trukmę, nėra.

Ūmus koronarinis sindromas

Ūminis koronarinis sindromas yra grupė klinikinių ir laboratorinių-instrumentinių požymių, rodančių nestabilią krūtinės angina ar miokardo infarktą. Būklė pasireiškia krūtinkaulio skausmu, trunkančiu ilgiau nei 20 minučių, kurį lydi prakaitavimas, dusulys, odos blyškumas. 15-20% pacientų yra netipiška klinikinė sindromo eiga. Diagnozei atlikti atliekama kardiospecifinių fermentų analizė, užrašoma EKG. Narkotikų gydymas apima trombolitikų, antitrombocitinių agentų ir antikoaguliantų, antianginalinių vaistų vartojimą. Sunkiais atvejais nurodoma chirurginė revaskuliarizacija..

TLK-10

Bendra informacija

Ūminis koronarinis sindromas (AKS) yra preliminari diagnozė, kuri nustatoma per pirmąjį bendrosios praktikos gydytojo patikrinimą. Terminas atsirado siejant su poreikiu pasirinkti terapinę taktiką skubiems atvejams, nelaukiant galutinės diagnozės. ACS ir jos komplikacijos užima pirmąją vietą (apie 48%) tarp visų suaugusių gyventojų mirštamumo priežasčių. Avarinė padėtis vyrams iki 60 metų nustatoma 3–4 kartus dažniau nei moterims. 60 metų ir vyresnių pacientų grupėje vyrų ir moterų santykis yra 1: 1.

Priežastys

Visi nosologiniai vienetai, sudarantys ūminį koronarinį sindromą, turi bendrus etiologinius veiksnius. Pagrindinė ligos priežastis yra vainikinių kraujagyslių trombozė, atsirandanti, kai erozija arba plyšta aterosklerozinė plokštelė (aterotrombozė). Vainikinių arterijų okliuzija su kraujo krešuliu įvyksta 98% pacientų, kuriems nustatyta klinikinė AKS forma. Su tromboze koronarinio sindromo vystymasis yra susijęs ir su mechaniniu arterijos užsikimšimu, ir su specifinių kraujagysles sutraukiančių veiksnių išsiskyrimu..

Kita ūminio proceso etiologija yra labai reta (apie 2% atvejų). AKS gali atsirasti dėl tromboembolijos ar riebalinės vainikinės arterijos embolijos. Dar rečiau diagnozuojamas praeinantis vainikinių arterijų spazmas - Prinzmetal anginos variantas.

Rizikos veiksniai

Kadangi dauguma epizodų yra susiję su aterosklerozinėmis komplikacijomis, koronarinio sindromo rizikos veiksniai yra tokie patys kaip ir aterosklerozės. Išskirti:

  • Nekeičiami veiksniai: vyro lytis, senatvė, paveldimas polinkis;
  • Pataisomi veiksniai: antsvoris, blogi įpročiai, fizinis neveiklumas.

Didžiausias pavojus iš būtinų sąlygų yra arterinė hipertenzija. Aukštas kraujospūdis prisideda prie ankstyvesnės aterosklerozės pradžios ir greito progresavimo.

Patogenezė

Patofiziologinė pagrindinė liga yra ūmus kraujo tėkmės sumažėjimas viename iš vainikinių kraujagyslių. Dėl to sutrinka pusiausvyra tarp raumenų skaidulų poreikio deguonyje ir arterinio kraujo tėkmės. Esant ūminiam koronariniam sindromui, atsiranda praeinanti ar nuolatinė išemija, kuri, progresuojant, sukelia organinius miokardo pokyčius (nekrozė, distrofija)..

Kai plyšta aterosklerozinių apnašų skaidulinis gaubtas, nusėda trombocitai ir fibrininiai siūlai - susidaro trombas, blokuojantis indo liumeną. Sindromo patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina hemostaziniai sutrikimai, kurie sukelia mikrotromų susidarymą induose, kurie maitina miokardą. Pastebimi sunkūs klinikiniai simptomai, kai vainikinių arterijų spindis susiaurėja mažiausiai 50–70 proc..

klasifikacija

Šiuolaikinėje kardiologijoje naudojama klasifikacija, atsižvelgiant į koronarinio sindromo EKG apraiškas. Šis patologijos atskyrimas yra patogiausias esant kritinei situacijai, kai gydytojas turi priimti sprendimą dėl vaistų terapijos skyrimo ūminei būklei gydyti. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos 2 koronarinio sindromo formos:

  • ACS su ST keltuvu (OKSPST). Esant šiai formai, pastebima nuolatinė išemija ir visiškas vienos iš vainikinių arterijų okliuzija (liumeno uždarymas). Būklė atitinka galutinę miokardo infarkto diagnozę. ST pakilimas virš kontūro ant EKG yra prognozuojamai nepalankus ženklas.
  • ACS be kėlimo ST (ОКСБПST). Tokiems pacientams išeminiai procesai prasideda miokarde su išsaugota kraujo tėkme vainikinėse kraujagyslėse. Ant EKG dažnai nustatomi patologiniai T bangos pokyčiai.Tokia diagnozė atitinka nestabilią krūtinės angina ar mažo židinio miokardo infarktą be Q bangos..

AKS simptomai

Pagrindinis ūminio koronarinio sindromo pasireiškimas yra būdingas krūtinės skausmo priepuolis. Skausmas lokalizuotas krūtinės centre arba kairėje. Skausmas atsiranda fizinio krūvio metu (žvalus vaikščiojimas, laipiojimas laiptais) arba po emocinio streso. Skausmas gali būti deginantis, spaudžiantis, suspaudžiantis. Tipiškas švitinimas kaire ranka, tarpslanksteline sritimi, kaklu. Priepuolio trukmė nuo 20 minučių iki pusvalandžio ar daugiau.

Širdies raumens ūmaus deguonies bado vystymąsi rodo padidėjęs ir pailgėjęs širdies skausmas esant stabiliai krūtinės anginai. Tuo pačiu metu sumažėja nitroglicerino veiksmingumas ūminiam skausmo priepuoliui palengvinti. Be krūtinės skausmų, būdingas odos blyškumas, kartais pasirodo šaltas prakaitas. Nerimaujama dėl dusulio, stipraus silpnumo ir galvos svaigimo..

Netipiška ūminio koronarinio sindromo eiga būdinga jauniems (iki 40 metų) ir senyviems (vyresniems nei 75 metų) pacientams, taip pat pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Tokiais atvejais galimas stiprus skausmas epigastriume, kuris derinamas su virškinimo sutrikimais. Rečiau prasideda vienašalis pūlinis skausmas krūtinėje. Dėl ūmaus pablogėjimo gali atsirasti alpimas.

Komplikacijos

Ūminiu šios būklės laikotarpiu yra didelė staigios širdies mirties rizika: apie 7% sergant AKS su ST segmento pakilimu, 3–3,5% sergant koronariniu sindromu su normalia ST. Ankstyvosios komplikacijos nustatomos vidutiniškai 22% pacientų. Dažniausia ligos pasekmė yra kardiogeninis šokas, dvigubai dažniau diagnozuojamas vyrams. Vyresniems nei 50 metų pacientams paprastai pasireiškia sunkūs ritmo ir laidumo sutrikimai..

Sėkmingai palengvinus ūminį širdies priepuolį 6–10% pacientų, yra vėlyvų komplikacijų, kurios išsivysto praėjus 2–3 savaitėms po sindromo pasireiškimo, rizika. Dėl dalies raumenų skaidulų pakeitimo jungiamuoju audiniu yra tikimybė susirgti lėtiniu širdies nepakankamumu, širdies aneurizma. Jautrinant kūną autolizės produktais, atsiranda Dresslerio sindromas.

Diagnostika

Atsižvelgiant į tipiškas ūminio anginos priepuolio apraiškas, kardiologas gali atlikti preliminarią diagnozę. Būtina atlikti fizinę apžiūrą, kad būtų pašalintos ekstrakardinės skausmo priežastys ir ne išeminės kilmės širdies patologijos. Norint atskirti įvairias koronarinio sindromo galimybes ir terapinės taktikos pasirinkimą, atliekami trys pagrindiniai tyrimai:

  • Elektrokardiografija EKG registracija per 10 minučių nuo ūmaus priepuolio pradžios laikoma „auksiniu diagnozės standartu“. Koronariniam sindromui būdingas ST padidėjimas daugiau kaip 0,2–0,25 mV arba jo depresija krūtinės ląstos srityje. Pirmasis miokardo išemijos požymis yra smailioji T banga.
  • Biocheminiai žymekliai. Norėdami neįtraukti širdies priepuolio, tiriamas kardiospecifinių fermentų - I ir T troponinų, kreatino fosfokinazės-MV - kiekis. Ankstyviausias žymeklis yra mioglobinas, kuris pakyla pirmomis ligos valandomis.
  • Koronarinė angiografija Nustačius ST segmento pakilimą kardiogramoje, naudojamas invazinis tyrimas vainikinių kraujagyslių tyrimui. Koronarografija naudojama ruošiantis trombo paveiktos arterijos revaskuliarizacijai.

Stabilizavus ir pašalinus ūminį koronarinį sindromą, specialistas paskiria papildomus diagnostikos metodus. Norėdami įvertinti riziką, pacientai, kuriems nustatyta koronarinės širdies ligos diagnozė, rekomenduoja neinvazinius streso testus, kurie parodo širdies funkcionalumą. Echokardiografija atliekama kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai išmatuoti ir didiesiems kraujagyslėms vizualizuoti.

Ūminio koronarinio sindromo gydymas

Konservatyvi terapija

ACS sergantys pacientai gydomi tik specializuotose kardiologinėse ligoninėse, sunkios būklės pacientai hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuose. Terapinė taktika priklauso nuo koronarinio sindromo varianto. Jei kardiogramoje yra ST pakilimas, diagnozuojamas ūmus miokardo infarktas. Tokiu atveju nurodomas intensyvus ir trombolizinis gydymas pagal standartinę schemą..

Pacientams, kuriems nenustatyta nuolatinio ST padidėjimo, skiriamas kombinuotas gydymas be trombolitikų. Norėdami sustabdyti priepuolį, naudokite nitratus. Tolesnis gydymas yra skirtas pašalinti išeminius procesus miokardoje, normalizuoti kraujo reologines savybes ir pataisyti kraujospūdį. Šiuo tikslu rekomenduojamos kelios narkotikų grupės:

  • Antitrombocitiniai vaistai. Trombozės profilaktikai vartokite vaistus, kurių pagrindą sudaro acetilsalicilo rūgštis arba tienopiridino dariniai. Po pradinių įsotinamųjų dozių jie pereina prie ilgalaikio vaistų vartojimo vidutinės terapinės dozės būdu. Per pirmąsias 2–5 dienas schema papildoma antikoaguliantais.
  • Antia išeminiai vaistai. Norint pagerinti širdies aprūpinimą širdimi ir sumažinti širdies raumens deguonies poreikį, naudojama daugybė vaistų: kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, beta adrenoblokatoriai. Kai kurie iš šių vaistų turi antihipertenzinį poveikį..
  • Hipolipideminiai vaistai. Visiems pacientams yra skiriami statinai, kurie mažina bendrojo cholesterolio ir aterogeninio MTL kiekį kraujyje. Terapija sumažina ūminio koronarinio sindromo atsinaujinimo riziką, žymiai pagerina prognozę, prailgina pacientų gyvenimą.

Chirurgija

Miokardo revaskuliarizacija yra veiksminga širdies priepuolio ir pasikartojančios išemijos atvejais, atspari vaistų terapijai. Pasirinktas metodas yra minimaliai invazinė endovaskulinė angioplastika, kuri greitai atstato kraujo tėkmę paveiktame laive, turi trumpą atsigavimo periodą. Jei tai neįmanoma, nurodoma koronarinė šuntavimo operacija..

Prognozė ir prevencija

Laiku pradėjus intensyvią terapiją, žymiai sumažėja ankstyvų ir vėlyvų komplikacijų rizika, sumažėja mirštamumas. Prognozę lemia klinikinis ūminio koronarinio sindromo variantas, gretutinių kardiologinių ligų buvimas. 70–80% pacientų prieš išmetimą nustatomas žemas arba vidutinis rizikos lygis, kuris atitinka išsaugotą kairiojo skilvelio funkciją..

Nespecifinė ligos prevencija apima rizikos veiksnių modifikavimą - kūno svorio normalizavimą, blogų įpročių ir riebaus maisto atmetimą. Pasikartojančių AKS epizodų profilaktika apima ilgalaikį (daugiau nei 12 mėnesių) antitrombocitinį gydymą ir lipidų kiekį mažinančių vaistų vartojimą. Pacientai, kuriems pasireiškė ūmus koronarinis sindromas, registruojami pas kardiologą.