Hodžkino limfoma

Hodžkino limfoma yra piktybinis navikas limfoidiniuose audiniuose, lydimas neįprastai didelių Reed-Berezovsky-Sternberg ląstelių, kurios aptinkamos mikroskopu tiriant paveiktus limfmazgius. Liga priklauso gana didelei ir nevienalytėms grupėms. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai nebuvo visiškai išaiškinti, tačiau ištirta priklausomybė nuo EBV viruso..

Patologija gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ji nustatoma 20–29 metų ir vyresniems nei 55 metų pacientams. Vyrai yra labiau linkę į ligą..

Hodžkino limfomos simptomai ir klinikinis vaizdas

Paprastai liga prasideda padidėjus limfmazgiams (dažniausiai gimdos kaklelio ar supraclavikuliariniams). Dėl pažeisto limfinio audinio pirmasis Hodžkino limfomos požymis gali būti kvėpavimo sutrikimai ar kosulys dėl spaudimo plaučiams. Mazgai gali savaime sumažėti ir padidėti jų dydžiai, o tai labai apsunkina diagnozę.

Nedidelėje pacientų grupėje pastebimi šie simptomai:

  • temperatūros padidėjimas;
  • naktinis prakaitavimas;
  • apetito praradimas;
  • svorio metimas.

Kartais tai gali pasireikšti odos niežėjimu ir skausmu paveiktuose mazguose. Paskutinis simptomas ypač būdingas išgėrus.

Vėlesniuose Hodžkino limfomos etapuose pažeidžiami vidaus organai - blužnis (35 proc. Atvejų), kepenys (5 proc.), Plaučiai (10–15 proc.) Ir kaulų čiulpai (20–40 proc.). Dėl ląstelių imuniteto pažeidimo dažnai vystosi infekcijos: dažniausiai tai yra herpes virusas ir kandidozė.

Hodžkino limfomos diagnozė

Pagrindinis diagnozės nustatymo kriterijus yra patologiškai pakitusių Reed-Berezovsky-Sternberg ląstelių identifikavimas biopsijoje iš limfmazgių. Patologijai nustatyti taip pat skiriami modernūs tyrimo metodai - ultragarsinis skenavimas, kompiuterinis ar magnetinio rezonanso tomografija. Jei bus nustatyta Hodžkino limfoma, reikės patvirtinti diagnozę..

Tarp reikalingų metodų dažniausiai naudojami:

  • chirurginė biopsija;
  • išsamus istorijos paėmimas;
  • išsami fizinė apžiūra;
  • laboratoriniai tyrimai;
  • rentgenografija;
  • mielograma.

Norint nustatyti ligos stadiją, skiriama laparotomija ir splenektomija.

Hodžkino limfomos gydymas

Iki šiol naudojami keli gydymo būdai. Tai, visų pirma, spindulinės terapijos, chemoterapijos ir jų derinio metodai. Kartais atliekama kaulų čiulpų transplantacija. 1 ir 2 Hodžkino limfomos stadijose gydymas apsiriboja švitinimu dozėmis nuo 3600 iki 4400 cGy, o tai leidžia pasiekti iki 85% remisijos atvejų. Poveikis yra skirtas ir skirtas tik atskiroms limfmazgių grupėms. Siekiant užkirsti kelią aplinkiniams organams, naudojami specialūs apsauginiai švino filtrai..

Chemoterapija Hodžkino limfomai gali būti atliekama pagal įvairias schemas, ypač BEACOPP, naudojant bleomiciną, etopozidą, doksorubiciną (adriamiciną), ciklofosfamidą, vinkristiną (onkoviną), prokarbaziną, prednizoloną, trunkantį iki 2 savaičių. Derinimas su radiacijos poveikiu laikomas veiksmingiausiu, kuris leidžia pasiekti ilgus 10–20 metų remisijos laikotarpius daugiau kaip 90% pacientų, o tai prilygsta visiškam išgydymui. Paprastai daugumai pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, pirmasis gydymo kursas vyksta ligoninėje, o paskui, esant gerai vaistų toleravimui, ambulatoriškai..

Hodžkino limfomos atsiradimo genetiniai veiksniai

Paveldimas polinkis pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, nustatytas maždaug 1%. Šeimos broliai ir seserys turi maždaug 4–8 kartus padidėjusią patologijos išsivystymo riziką.

Didžioji dalis duomenų apie genetinį polinkį buvo gauti tiriant nesklerozinį neoplazmos tipą - buvo įrodyta, kad jis yra labiausiai paveldimas. Manoma, kad informatyviausias paveiktų ląstelių, turinčių Hodžkino limfomą, genomo žymeklis yra LMP1 genas..

Spaudos centras

Hodžkino limfoma

A. V. PIVNIK, MD, profesorius, N.N. SHARKUNOV, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos federalinė valstybinė biudžetinė įstaiga „Hematologinis mokslinis centras“, Maskva

Apžvalginiame klinikiniame straipsnyje pateikiama informacija apie Hodžkino limfomos patogenezę, diagnozę ir gydymą, nagrinėjama ankstyva diagnozė, pabrėžiamas ankstyvųjų morfologinių tyrimų, radiacijos diagnostikos metodų vaidmuo, poreikis sudaryti jaunų vyrų sėklinius augalus prieš pradedant chemoterapiją, griežto laikymosi gydymo etapu svarba ir prognozės veiksnių paaiškinimas. griežtas gydymo programų laikymasis.

Hodžkino limfoma (Hodžkino liga, limfogranulomatozė) - limfoidinio audinio ligų grupė, apimanti bent jau klasikinę Hodžkino limfomą ir mazginio tipo limfoidinį paplitimą. Klasikinė Hodžkino limfoma (HL) yra monokloninis navikas, kurio substratas yra Berezovskio-Reedo-Sternbergo (BRS) ir Hodžkino ląstelės, kilusios iš folikulo gemalinio centro B ląstelių. Jie sudaro apie 1% viso naviko audinio masės, susidedantys iš reaktyvių, navikinių T ir B limfocitų, sumaišytų su granulocitais ir makrofagais..

Pirmą kartą 1832 m. HL aprašytas Thomas Hodgkinas, kaip „liga, kurioje pažeidžiami limfmazgiai ir blužnis“. Po 23 metų S. Wilksas šią būklę pavadino Hodžkino liga, ištyręs T. Hodgkino aprašytus atvejus ir pridėjęs prie jų 11 savo paties pastebėjimų. Terminas „limfogranulomatozė“ buvo įvestas 1904 m. VII Vienos vokiečių patologų kongrese. 2001 m. PSO klasifikavus limfomas patvirtino Hodžkino limfomos pavadinimą..

Rusijos Federacijoje pirmą kartą limfogranulomatozės atvejų yra apie 3,5 tūkst. Žmonių per metus. Aptiktos 2 pagrindinės HL dažnio viršūnės: pirmasis įvyksta po 15–35 metų, antrasis - po 60 metų; vyrų ir moterų santykis yra maždaug vienodas. Centrinėje Rusijoje HL dažnis yra maždaug 2,5 / 100 tūkstančių žmonių per metus. Maskvoje ir Maskvos regione, kuriame gyvena apie 20 milijonų žmonių, atvejų skaičius gali būti apie 500 žmonių per metus.

Ligos etiologija nežinoma. Epšteino-Baro viruso vaidmuo sergant šia liga yra atidžiai tiriamas..

HL patogenezėje nagrinėjamos šios problemos. Ligos morfologinis substratas yra nedidelis naviko ląstelių skaičius naviko masėje, kurią daugiausia sudaro reaktyviosios T ląstelės, ypač CD4 +. Citokinai, kuriuos šios ląstelės išskiria reaguodami į naviką, nustato klinikinius ligos B simptomus, taip pat naviko struktūrą, įsiveržiantį į kaimyninius audinius..

CM. Aleschenko ir kt. identifikuotos genų grupės, susijusios su prasta prognoze - atsparumas terapijai ir pasikartojantis polikhemoterapijos (PCT) kursas.

Apskritai, HL patogenezė gali būti laikoma nuoseklių įvykių seka: pacientas, sergantis HL, gauna iš vieno iš tėvų vieną nepalankų HL išsivystymo tikimybės ženklą ir tampa šio ženklo homozigotinis. Paciento, sergančio HL, tėvai perduoda HLA-DR bruožą, kurį nustato tam tikras HLA-DR žymenų rinkinys. HLA-DR sistemos genai yra ant trumposios 6-osios chromosomos rankos.

Pasak Aleschenko, kai kuriems pacientams, sergantiems HL, buvo nustatyti genetiniai žymenys. Ji ištyrė 112 pacientų, sergančių HF, stebėtų SSC RAMS hematologinių ligų ir intensyviosios terapijos (GIIT) chemoterapijos skyriuje nuo 1996 iki 2000 metų. Buvo tiriami periferinio kraujo limfocitų genominės DNR mėginiai. Parodyta, kad yra teigiamas ryšys tarp HL vystymosi ir Cw7 bei DRB1 * 11 genų buvimo. DRB1 * 07 specifiškumo nešiotojams nustatytas reikšmingas neigiamas ryšys su jautrumu HL. Asmenims, kuriems būdingas DRB1 * 01 HLA genotipas, jaunystėje sumažėjo rizika susirgti HL. Nustatyta, kad tėvų poroms su sergančiu vaiku padidėja I klasės bendrųjų ŽLA specifiškumas. Šio rodiklio vertė yra atitinkamai 100%, palyginti su 60%. DRB1 * 04 genas pacientams, sergantiems HL, siejamas su visiška remisija - DRB1 * 04 dažnis 5 metų ir ilgesnės remisijos pacientų grupėje (20%) yra didesnis nei šios specifikos dažnis pacientų grupėje, atsparioms pirmosios eilės PCT (8%) [1].. Pacientams, kuriems yra rizikos veiksniai pagal vokiečių autorių Hasankleverio ir Walkerio Dielio sistemą, remiantis beveik 6 tūkst. Pacientų, sergančių HL (vyrų, vyresnių nei 45 metų, IV stadijos liga, hemoglobino lygis mažesnis nei 105 g / l, leukocitozė daugiau kaip 16x10 / * 9), stebėjimu. limfopenija

Įdomu ištirti genų, atsakingų už citostatinių vaistų metabolizmą, polimorfizmą, nes kai kuriais atvejais, esant mažam atitinkamų fermentų aktyvumui, negauname priešnavikinio poveikio, padidėjus fermentų aktyvumui, pastebimas per didelis toksiškumas. Galbūt HLA-DR sistemos genų polimorfizmas ir atsparumo vaistams genetiniai mechanizmai yra susiję.

Tiriant izoliuotas RBS ląsteles, paaiškėjo globalūs mechanizmai, slopinantys specifinę B ląstelių genų ekspresiją. Parodytas tirozinkinazės receptoriaus aktyvumo pažeidimas BRS ląstelėse su klasikiniu LH variantu ir mažesniu mastu su limfocitinio paplitimo variantu. Šis atradimas būdingas tik HL ir gali prisidėti prie sėkmingesnės chemoterapijos [2]..

Mūsų stebėjimai apie pacientus, sergančius ŽIV, sergančius ŽIV, atskleidžia labai įdomią problemą. Tiriant 15 metų prieš labai aktyvų antiretrovirusinį gydymą (HAART) (1981–1996) ir tuo pačiu metu pradėjus taikyti HAART (nuo 1996 m. Iki šių dienų), sergant įvairiomis ligomis sergančiais ŽIV, sergamumo kreivės paaiškėjo, kad kairieji grafiko dalyje, piktybinių limfomų, įskaitant pirminę CNS limfomą ir Kapoši sarkomą, dažnis padidėjo 168 kartus, palyginti su neužkrėsta populiacija! HL ir solidinių navikų dažnis iki HAART pradžios nesiskyrė nuo sveikų gyventojų (2,5 atvejo 100 tūkst. Gyventojų). Dešinėje grafiko pusėje (t. Y. Po HAART pradžios) smarkiai sumažėjo pirmųjų dviejų ligų kreivės, pirminė CNS limfoma ir Kapoši sarkoma tapo labai reti. Solidų navikų dažnis nepasikeitė. Įdomus faktas buvo HL dažnio padidėjimas iki 8 kartų, pradedant HAART! Tai reiškia, kad HL kaip ligos įgyvendinimas reikalauja bent jau CD4 + limfocitų buvimo. Nuolatinis pacientų, sergančių HL, sergančių ŽIV infekcija, stebėjimas parodė, kad šios grupės pacientams HL yra geriau išgydomas nei neinfekuotiems pacientams: greitas simptomų regresas, galimybė laiku išgydyti šiurkščius gydymo protokolo pažeidimus (per ilgi intervalai tarp PCT kursų). Šiems dviem faktams, gautiems tiesiogiai stebint ir gydant HF sergančius ŽIV infekuotus pacientus, reikia mokslinio paaiškinimo, kurio dar nėra..

Žinomas uždegiminis imunologinio atsigavimo sindromas ŽIV infekuotiems pacientams (imuninės atstatymo uždegiminis sindromas - IRIS) - naujų gydomų infekcinių ar neinfekcinių ligų atsiradimas ar paūmėjimas, atsižvelgiant į teigiamą imunologinį ir virusologinį atsaką į HAART. Jis buvo ištirtas dėl tuberkuliozės ir grybelinių infekcijų ŽIV infekuotiems pacientams. Paaiškėjo, kad, derinant tuberkuliozę ir ŽIV infekciją, HAART pradžia padidėjus CD4 + ląstelėms smarkiai pablogina tuberkuliozės eigą, o pradinis tuberkuliozės gydymas, vėliau pridedant HAART, IRIS išsivystymas nėra lydimas. CD4 + ląstelės yra būtinos tuberkuliozės procesui įgyvendinti. Stebime panašų vaizdą, kai padidėja HL dažnis HAART pradžioje. Reikia atidžiai išnagrinėti šį reiškinį IRIS sistemoje. Jei tuberkuliozė IRIS atveju etiologinis veiksnys yra mikobakterijos, tada, sergant HL, vienas iš etiologinių veiksnių gali būti Epšteino-Baro virusas.

Mišinių ląstelių HL variante, kuris vyrauja ŽIV infekuotiems pacientams, Epstein-Barr viruso genomas dažnai randamas navikinių ląstelių genome..

Ligonių, sergančių HL, prigimties ir asmenybės ypatybės privertė kreiptis į neurofiziologus, kurie paskatino bendradarbiauti su baltymų biochemijos specialistais.

A.A. Karelina ir kt. [3] buvo parodyta, kad eritrocitas yra „endokrininė liauka“, išskirianti įvairaus ilgio hemoglobino (Hb) grandinės peptidus į išorinę aplinką. Normaliomis sąlygomis ir esant kelioms tirtoms ligoms (trauminiai smegenų sužalojimai, smegenų kraujagyslių pažeidimai ir kt.), Trumpalaikio raudonųjų kraujo kūnelių auginimo metu buvo stebimas globino grandinių suskaidymo procesas. Tokiu atveju buvo nustatyti trumpi peptidai, kurių ilgis yra 50 aminorūgščių liekanų, kurie išsiskiria per eritrocitų membranos poras. LH atskleidė, kad peptidų fragmentai yra trumpesni (alfa hemoglobino grandinės 30 aminorūgščių liekanos), tačiau šio reiškinio mechanizmas dar nebuvo ištirtas.

Anksčiau „Acad“ darbo pakete. V.T. Ivanova ir kt., A.A. Karelina ir kt. [3, 4] buvo parodyta, kad trumpi peptidai veikia neuropeptidus, ypač sukeldami kai kurių gyvūnų (lokių) žiemojimą. Šių eksperimentų priežastis buvo klinikiniai hematologų stebėjimai, rodantys padidėjusį nervų aktyvumą pacientams, kenčiantiems nuo HL. A.V. Alus ir kt. [5] atkreipė dėmesį į ypatingas šių pacientų asmenybės savybes: emocinį šaltumą, užsispyrimą, paslaptį. Pastebėta, kad pacientų, sergančių HL, charakteristika aiškiai pasireiškia sergančių motinų. Iki trečdalio pacientų, sergančių HL, kategoriškai atsisako rekomenduojamos politerapijos ir radiacijos terapijos, dėl kurios ateinančiais metais pacientai miršta..

Aptikus šias psichologines pacientų, sergančių HL, savybes su psichologais ir psichiatrais, buvo padaryta išvada, kad pacientams, sergantiems HL, būdingas bruožas, kuris anksčiau buvo pastebėtas sergantiems piktybiniais navikais, būtent infantilumas - atsisakymas pripažinti ligos egzistavimą..

Psichiatrai pažymėjo ribines sąlygas ir reikšmingą tikrosios šizofrenijos skaičiaus padidėjimą tarp pacientų, sergančių HL.

Taigi kaupiama vis daugiau duomenų apie Epstein-Barr viruso etiotropinį poveikį subjektui, turinčiam platų įvairių įvykių fone, pavyzdžiui, genų, susijusių su prasta HLA sistemos prognoze, buvimą, trumpų peptidų buvimą ir jų onkogeninio poveikio faktus (O.N.Blishchenko ir kt.). ), pakankamas skaičius CD4 + T-limfocitų [6, 7].

Morfologiniai HL variantai

Išskiriami šie limfogranulomatozės morfologiniai variantai (PSO klasifikacija, 2008):
Hodžkino limfoma, mazginio tipo limfoidinis vyravimas.
Klasikinė Hodžkino limfoma:

• klasikinė Hodžkino limfoma, limfoidinis vyravimas (C81.0 pagal TLK);
• klasikinė Hodžkino limfoma, mazginė sklerozė (C81.1);
• klasikinė Hodžkino limfoma, mišrių ląstelių (C81.2);
• klasikinė Hodžkino limfoma, limfoidų išsiskyrimas (C81.3).

Diagnozės metu paprastai vienam iš padidėjusių periferinių limfmazgių atliekama biopsija. Padidėjus tik krūtinės ląstos ar pilvo limfmazgiams ar blužniui, atliekama diagnostinė torako-tomografija ir laparotomija arba splenektomija..

Pirminio tyrimo metu bendrųjų simptomų (vadinamųjų ligos simptomų B simptomų) nebuvimas yra apibrėžiamas kaip A ligos stadija.

Ši stadija yra klastinga tuo, kad nėra rimtų ligos simptomų, pasireiškiančių tik vieno limfmazgio padidėjimu, pavyzdžiui, supraclavikuliariai kairėje. Pacientai ir jo šeima ignoruoja limfmazgio padidėjimo faktą, taip pat stabilų jo augimą. Dažnai pacientas pirmą kartą pasirodo pas gydytoją, turintį didžiulę periferinę limfadenopatiją, išsivysčiusį per daugelį metų. Tikslinga atskirti kelis laikotarpius paciento „maršrute“: padidėjusio limfmazgio nustatymas - kreiptis į gydytoją - limfmazgio biopsija - terapijos pradžia. Dažnai laikas tarp šių įvykių skaičiuojamas mėnesiais ir metais. Taigi pacientas eina pas gydytoją praėjus daugeliui mėnesių ar 1-2 metus nuo pirmojo padidėjusio neskausmingo supraclavikulinio limfmazgio nustatymo. Tyrimo procesas gali užtrukti daugelį mėnesių, kai pacientas aplenkia daugelį specialistų ir praeina didžiulį kiekį nereikalingų testų, o dažnai paliekamas ligoninėje, kartais visam laikui, sudirgęs dėl vilkinimo. Pradėdamas gydyti pacientą ir susipažindamas su medicininiais dokumentais, gydytojas dažnai pirmą kartą atkreipia paciento dėmesį į tarpuplaučio padidėjimo po 1–3 metų fluorogramos požymius. Taip yra dėl prastos priežiūros organizavimo. Taigi, atsakymas pagal rajoninėje tuberkuliozės dispanseryje padarytą fluorogramą, atskleidusias tarpuplaučio dydžio padidėjimą, gali būti prarastas siunčiant į rajono kliniką. Gydytojas mano, kad fluorograma yra normali, todėl nesukelia paciento, ir jis yra tikras, kad kadangi gydytojo iškvietimas nebuvo atliktas, tada nerimauti nėra pagrindo. Kardiologas, kuris konsultuoja pacientą dėl įtariamo širdies defekto, atmeta jo diagnozę, tačiau nenukreipia paciento į onkologą, nors norint padidinti tarpuplaučio dydį, reikia nedelsiant. Hematologo prašymu paciento gūžčiojimas atliekamas biopsijos preparatais ir anksčiau pašalinto limfmazgio blokais: preparatai prarandami, blokas negalimas, svarbi medžiaga neišsaugota. Galiausiai, atlikęs biopsiją, patvirtinančią HL diagnozę, pacientas tęsia gydymą.

Padidėję limfmazgiai yra vietiniai HL simptomai, dažniausiai tai yra periferiniai limfmazgiai virš diafragmos (submandibuliniai, gimdos kaklelio, supraclavikuliariniai, aksiliariniai, tarpuplaučio limfmazgiai). Padidėjusių limfmazgių identifikavimas netipiškose vietose - išilgai neurovaskulinio peties sąnario, kubitalinėje fossa, juosmens srityje ar ekstranodalinėje lokalizacijoje (pieno liaukoje, minkštuosiuose audiniuose) - visada rodo pažengusį HL stadiją ir nepalankią prognozę. Tokiais atvejais atliekama diferencinė diagnozė tarp navikinių ir navikinių limfmazgių pažeidimų. CNS pažeidimai yra labai reti, mes stebėjome vieną senyvo amžiaus pacientą, sergantį HL, kurio smegenų simptomai ir tūrinis smegenų pažeidimas buvo įrodytas MRT. Būtinai atmeskite šoninės kaklo cistos diagnozę, dažnai imituojančią HL. Blužnies dydžio padidėjimas paprastai nustatomas atliekant pirminį tyrimą, jis yra tankus, lygus, keliais centimetrais palpuojamas žemiau pakrantės arkos krašto. Kartais splenomegalija gali būti didžiulė ir pasiekti 1 kg ar didesnę masę. Dažniausiai maža splenomegalija nustatoma ultragarsu pilvo srityje, viršijanti įprastą 11x4 cm dydį. Žymus kepenų dydžio padidėjimas patvirtina ligos IV stadiją, kuri aptinkama nedažnai. Sergant HL, pastebimi B simptomai: 38 ° C karščiavimas kelias savaites, gausus prakaitavimas, kai reikia keisti patalynę, 10% svorio netekimas per pastaruosius 6 mėnesius. Niežėjimas nėra įtrauktas į šiuos požymius, tačiau tai yra prognozinis požymis, kuris, kaip ir hipereozinofilija, viršijanti 10–15% bendro kraujo tyrimo, lemia gydymo poveikį ir recidyvų pasireiškimą..

Diferencinė diagnozė atliekama sergant metastazėmis vėžiu, galvos ir kaklo navikais, įskaitant nosiaryklės karcinomą, Šnitkelio naviką, skydliaukės navikais, seilių liaukų navikais, taip pat kitų lokalizacijų navikais - krūties, virškinimo trakto, lytinių organų, ekstremistinių gemalo navikais. Ne navikinėms ligoms priskiriamos: virusinės limfadenopatijos, pirmiausia infekcinė mononukleozė, tokiais atvejais nereikėtų skubėti į limfmazgio biopsiją, stebint pacientą kelias savaites. Taip pat nereikėtų pamiršti apie bakterinį limfadenitą, dažniausiai odontogeninės kilmės. Tokiais atvejais pacientui turi būti paskirta burnos sanitarija, gydymas antibiotikais, o pacientas turi būti stebimas kelias savaites. Vis dažniau atliekant gimdos kaklelio ir supraclavikuliarinių limfmazgių biopsiją, stebima tuberkuliozė. Stebėjome pacientus, sergančius gimdos kaklelio limfadenopatija ir turinčius sifilinį šansą ant tonzilių ir lūpų. 1 darbo savaitę turėjome gauti išvadą apie limfmazgių biopsiją šioje srityje su diagnozėmis: pigmentinė melanoma, Kapoši sarkoma, Gošė liga, tuberkuliozinis limfadenitas..

HL diagnozė visada atliekama morfologiškai - atsižvelgiant į limfmazgio, blužnies ar kito paveikto audinio biopsijos rezultatus. Tyrimas apima histologinių pjūvių, dažytų hematoksilino-eozinu, šviesos mikroskopijos metu, aprašymą. Nepriimtina diagnozė yra smulkios adatos punkcijos biopsijos, gautos pradūrus limfmazgį, citologinė analizė..

Remiantis radiologiniu tyrimu, limfogranulomatozė nėra diagnozuojama. HL diagnozė nėra priimtina atsižvelgiant į „būdingą klinikinį vaizdą ir būdingą radiologinį vaizdą“. Pastaraisiais metais paaiškėjo, kad šio standartinio klasikinio metodo nepakanka išsamiam HL variantų apibūdinimui. Vadinamosios pereinamosios limfomos - „pilkosios“ - zonos buvo traktuojamos kaip HL, traktuojamos kaip HL, tačiau terapijos rezultatai buvo nepatenkinami. Tai taikoma tokioms limfomų formoms kaip anaplastinės B ir T limfomos, B stambiųjų ląstelių limfoma, tarpuplaučio B ląstelių limfoma su skleroze..

Morfologai pristatė naujus tyrimo metodus, be kurių šiuolaikinė limfomos diagnozė, HL, dažnai nebuvo įmanoma. Buvo įvesti anti-CD antikūnai - imuniniai žymekliai, kurie konkrečiai pabrėžia kiekvieno limfomos varianto būdingąsias ląsteles. Molekuliniai biologiniai metodai, naudojant vieną išskirtą naviko ląstelę, leidžia išsamiai ištirti naviko ląstelės genomą. Tai yra išsamūs tyrimai (mikroskopinė šviesa, imunohistocheminiai, molekuliniai biologiniai tyrimai), kurie leidžia padaryti patoanatominę išvadą apie konkretų pacientą [8]. Šių tyrimų metodų, atliktų keliems tūkstančiams pacientų, sergančių limfoma, rezultatai sudarė pagrindą klasifikuoti hematopoetinio ir limfoidinio audinio piktybines ligas, pasiūlytas PSO 2008 m..

Pasibaigus šiems tyrimams, atliekamas etapas, siekiant nustatyti limfinio audinio pažeidimo laipsnį, t.y., nustatoma HL stadija.

Klasifikacija pagal etapą (Ann. Arbor, 1971, papildyta Costwolds, 1989)

Vienos limfinės zonos arba vieno limfoidinio organo (blužnies, užkrūčio liauka, Valdeiro žiedas) arba vieno nelimfo organo pažeidimas

2 ar daugiau limfinės zonų pralaimėjimas vienoje diafragmos pusėje (abiejų diafragmos pusių limfmazgių pažeidimas yra vadinamas II stadija); lokalizuotas tik vieno ne limfoidinio organo ar audinio (pvz., krūtinės ląstos) pažeidimas išilgai vienos diafragmos pusės (IIE). Paveiktų anatominių zonų skaičius žymimas arabiškais skaitmenimis, apatinis rodyklė (II 3).

Limfinės srities pažeidimai abiejose diafragmos pusėse (III), kurią gali lydėti blužnies (III S) pažeidimas arba vietinis pažeidimas tik viename ne limfoidiniame organe / audinyje, arba abiejuose (IIISE)..
III 1 su blužnies, žandikaulio ar žandikaulio limfmazgių pažeidimais arba be jo

III 2 su paraaortinių, akiduobinių ir mezenterinių limfmazgių nugalėjimu

Difuzinis arba pasklidęsis ne limfoidinio organo (arba audinio) pažeidimas, dalyvaujant ar nedalyvaujant limfmazgiams

Papildomos žymėjimo vietos, nurodytos bet kuriame etape

Hodžkino limfoma

Informacija tėvams

Hodžkino limfoma (Hodžkino liga arba limfogranulomatozė) - piktybinė limfinės sistemos liga.

Plėtros priežastys

Hodžkino limfoma (HL) atsiranda dėl piktybinio B limfocitų kiaušialąsčių pokyčio (mutacijos). B limfocitai yra baltųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje, daugiausia randamas limfiniame audinyje. Todėl Hodžkino limfoma gali išsivystyti visur, kur yra limfinis audinys, taip pat gali paveikti kitus organus (kepenis, kaulų čiulpus, plaučius ir (arba) blužnį)..

Paplitimas

  • Hodžkino limfoma užima 5 vietą pagal vaikų ir paauglių sergamumo struktūrą ir yra 5–7 proc..
  • Limfogranulomatozės dažnis Rusijoje yra 0,8 atvejo 100 tūkst. Vaikų.
  • Dažniausiai serga vaikai ir paaugliai, vyresni nei 11 metų.
  • Vaikystėje ir paauglystėje berniukai suserga šiek tiek dažniau nei mergaitės, lyčių santykis yra 1,6: 1 (berniukai: mergaitės).

Formos

Morfologinis naviko substratas yra Berezovskio-Stenbergo-Reedo ląstelės, tačiau jų skaičius naviko audinyje retai viršija 10%. Antrasis ląstelių variantas yra Hodžkino ląstelės, kurios yra Berezovskio-Stenbergo-Reedo ląstelių provariantas. Atsižvelgiant į tai, kaip naviko audinys atrodo mikroskopu, išskiriamos penkios Hodžkino limfomos formos..

  • Hodžkino ligos variantas, kai vyrauja limfocitinė liga, yra 5–6% visų HL atvejų. Berezovskio-Stenbergo-Reedo ląstelių yra labai mažai.
  • Mišinių ląstelių variantas diagnozuojamas trims ketvirtadaliams pacientų. Berezovskio-Stenbergo-Reedo ir Hodžkino ląstelių yra pakankamai.
  • Limfocitinis išeikvojimas - rečiausias naviko morfologinis variantas (mažiau nei 1%).
  • Labiausiai paplitęs Hodžkino limfomos su mazgine skleroze variantas.
  • Vyraujant mazginei limfoidinei daliai, limfmazgio audinys yra visiškai arba iš dalies pakeistas mazginės struktūros infiltratu, dažnai derinamu su difuzinio augimo zonomis..

Klinikinės stadijos

Klinikinė stadija nustatoma pagal Ann Arbor (1971) klasifikaciją, papildytą Cotswold (1989) priimtomis rekomendacijomis:

I etapas - vienos ar dviejų grupių limfmazgių (I) arba vieno ne limfinio organo (arba audinio) - (IE) pralaimėjimas;

II etapas - dviejų ar daugiau limfinės sričių pralaimėjimas vienoje diafragmos pusėje (II) arba vieno ne limfinio organo (ar audinio) ir vieno (ar daugiau) limfinės srities vienoje diafragmos pusėje (IIE) sužalojimas, blužnies pažeidimas (IIS);

III etapas - limfinės sistemos pažeidimas iš abiejų diafragmos pusių (III), kuris gali būti derinamas su lokaliu vieno ne limfinio organo ar audinio (IIIE) įsitraukimu, arba su blužnies dalyvavimu (IIIS), arba abiejų (IIIES) pažeidimas;

IV stadija - dažnas vieno ar kelių ne limfinių organų (plaučių, pleuros, perikardo, kaulų čiulpų, kaulų ir kt.) Pažeidimas su limfmazgių įsitraukimu arba be jo.

Fig. 1 pavaizduotos paveiktos sritys, kuriose yra Hodžkino limfoma.

Fig. 1. Hodžkino ligos pažeidimai

Simptomai

Pirmasis ir būdingiausias Hodžkino limfomos simptomas yra padidėjęs limfmazgis. Limfmazgiai paprastai yra neskausmingi, tankūs, judrūs, dažnai konglomeratų pavidalo (primena „bulvių maišą“). Dažniausiai padidėjusius limfmazgius galima pamatyti ant kaklo (2 pav.), Pažastyse, šalia raktikaulio, kirkšnyje ar vienu metu keliose vietose. Limfmazgiai taip pat gali padidėti ten, kur jų negalima pajusti, pavyzdžiui, krūtinėje, pilve, dubens srityje.

Fig. 2. Hodgkino limfomos gimdos kaklelio limfmazgių pažeidimas.

Jei padidėję limfmazgiai yra krūtinėje (tarpuplautyje) (3 pav.), Gali atsirasti kosulys ar dusulys..

Kartais padidėja kepenys ir blužnis (medicinos praktikoje tai vadinama hepatomegalija ir splenomegalija)..

CNS pažeidimas gali išsivystyti pažengusiais Hodžkino limfomos atvejais.

Kaulų pažeidimai: dažniau pažeidžiami slanksteliai, klubo sąnariai.

Kaulų čiulpų įsitraukimas įvyksta 5–10% Hodžkino ligos atvejų.

Vaikams gali pasireikšti bendrieji ligos simptomai: kūno temperatūros padidėjimas daugiau kaip 38 ° C per tris dienas be infekcinių ligų požymių, stiprus prakaitavimas naktį, kūno svorio sumažėjimas daugiau kaip 10% per pastaruosius 6 mėnesius be akivaizdžios priežasties, nuovargis, silpnumas, niežėjimas. visame kūne. Medicinos praktikoje šie simptomai yra vadinami B simptomais ir žymimi raide „B“, jie naudojami nustatant ligos stadiją.

Stabdant reikia atsižvelgti į biologinį ligos aktyvumą. Jis nustatomas remiantis dviem ar daugiau iš šių rodiklių: ESR ≥ 30 mm / val.; fibrinogeno ≥ 4 g / l; albuminas ≤ 40%; CRP (++ ir daugiau); leukocitų skaičius ≥ 12x10 / l; alfa-2-globulinas ≥ 12%

Diagnostika

Jei po kruopštaus tyrimo pediatras nustato Hodžkino limfomos požymius, jis nukreipia į specializuotą ligoninę (vaikų onkologijos ir hematologijos kliniką)..

Ligoninėje atliekami:

  • Pažeisto audinio tyrimas. Pagrindinis limfomos diagnozavimo metodas yra biopsija (paveikto limfmazgio ar audinio chirurginis pašalinimas ir medžiagos tyrimas mikroskopu). Remiantis audinių mėginio tyrimo rezultatais, galima tiksliai nustatyti, ar vaikas serga Hodžkino limfoma, ir jei taip, tai kokio tipo.
  • Ligos paplitimo organizme analizė. Nustačius diagnozę, būtina išsiaiškinti, kiek liga sugebėjo išplisti visame kūne ir kokius organus ji sugebėjo paveikti. Šiuo tikslu atliekamas viso kūno PET-CT su gliukoze. Remiantis indikacijomis, atliekamas kaulų čiulpų tyrimas (trepanas - kaulų čiulpų biopsija pacientams, sergantiems IV, IIB – IV stadijomis), osteoscintigrafija ir kaulų pažeidimų MRT.
  • Jei yra širdies ir kraujagyslių ligų istorija, girdimas širdies plakimas, atliekama LVEF (kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija).

Fig. 3. Intratraracinių limfmazgių pažeidimai Hodžkino limfomai

Šiuolaikiniai gydymo metodai

Pagrindinė Hodžkino limfomos gydymo vieta yra chemoterapija..

Chemoterapija yra gydymas vaistais (citostatikais), kurie blokuoja naviko ląstelių dalijimąsi arba naikina jas. Maksimalų efektą galima pasiekti naudojant citostatikų derinius (polichemoterapiją - PCT), kurie skirtingai veikia ląsteles.

Polikhemoterapija atliekama atsižvelgiant į rizikos grupę, kuriai pacientas priskiriamas pirminio etapo metu specializuotoje ligoninėje.

Pirmasis chemoterapijos ciklas prasideda iškart po diagnozės patvirtinimo ir stadijos nustatymo; chirurginio gydymo atveju polikhemoterapija pradedama praėjus 5 dienoms po operacijos..

Po chemoterapijos atliekama paveiktų vietų radiacija (radiacija). Radiacinė terapija turėtų prasidėti per 14 dienų nuo chemoterapijos pabaigos esant normaliam kraujo kiekiui.

Šiandien Rusijoje naudojamos dvi pagrindinės Hodžkino limfomos gydymo programos: DAL-HD ir SPbLH. Abu protokolai apima polichemoterapiją ir galutinę radiacijos terapiją. PCT ciklų skaičius priklauso nuo ligos stadijos ir nuo terapinės grupės, kuria pacientas gydomas, pasirinkimo. Paprastai pacientai gauna šią programą: esant palankioms galimybėms (1 rizikos grupė) - 2 chemoterapijos ciklai, su tarpine prognoze (2 rizikos grupė) - 4 chemoterapijos ciklai, su nepalankiomis galimybėmis (3 rizikos grupė) - 6 chemoterapijos ciklai.. Pacientų suskirstymas į rizikos grupes turi tam tikrų skirtumų, atsižvelgiant į naudojamą protokolą..

DAL-HD programoje naudojamos OPPA / OEPA ir COPP schemos. SPbLH protokole - VBVP ir ABVD schemos.

Terapija radiacija

Paskutinis Hodžkino limfomos gydymo etapas yra visų paveiktų limfmazgių sričių švitinimas. Paprastai spindulinė terapija pradedama praėjus 2 savaitėms po medikamento terapijos pabaigos, normalizavus kraujo kiekį.

Radiacijos dozė priklauso nuo remisijos baigtumo po gydymo vaistais: kai pagal PET-CT pasiekiama visiška remisija (visų klinikinių ir radiologinių ligos požymių išnykimas) limfos zonoje, radiacijos dozė yra 20 Gy. Jei naviko dydis po polikhemoterapijos sumažėjo 75% ar daugiau, palyginti su pradiniu naviku, ir (arba) radioaktyviųjų vaistų radioaktyviųjų radioaktyviųjų preparatų radioaktyviųjų radioaktyviųjų preparatų radiofiksacija buvo sumažinta iki 2-3 pagal Deauville, tada radiacijos dozė yra 25 Gy. Jei naviko formavimasis sumažėja mažiau kaip 75% ir (arba) išlaikomas hiperfiksuotas radiofarmacinių preparatų panaudojimas PET-CT 4-5 pagal Deauville, radiacijos dozė padidinama iki 30 Gy.

5 pav. Radiacinio gydymo planas. Pacientas I., 4 metai 6 mėnesiai. Hodžkino limfoma IIst. su gimdos kaklelio, supraclavicular, subclavian l / y pažeidimais kairėje, užkrūčio liauka, nosiaryklė. Būklė po 4 chemoterapijos kursų, remisija. Gimdos kaklelio-supraclavikuliarinio švitinimas kairėje pusėje su sutvirtinančiu taikiniu, SOD 20 Gy.

6 pav. Pacientas M., 11 metų. Hodžkino limfoma, II menas. su minkštųjų kaklo audinių, kaklo limfmazgių pažeidimais. Būklė po 2 chemoterapijos kursų. Pagal kontroliuojamą PET / KT, metaboliškai reikšmingų židinių nebuvo nustatyta, remisija. Iš pradžių dalyvavusių zonų spindulinės terapijos atlikimas, naudojant bendrą 20,0 Gy židinio dozę, kad būtų galima įtvirtinti.

Remisijos išsamumo vertinimo kriterijai

Remisijos vertinimo kriterijus gydytojas turi nustatyti, ar reikia tęsti gydymą ar intensyvinti gydymo programas, ar perkelti pacientą dinamiškai stebint..

  • Visiška remisija - visiškas visų ligos požymių (klinikinių, hematologinių ir kitų ligos pasireiškimų) regresas pagal vaizdų tyrimo metodus, nustatomus du kartus, ne rečiau kaip kas 4 savaites..
  • Dalinė remisija - naviko formavimosi sumažėjimas mažiausiai 50% per 4 savaites, nesant naujų pažeidimų.
  • Ligos stabilizavimasis - naviko formacijų sumažėjimas mažiau kaip 50% arba pradinio tūrio padidėjimas ne daugiau kaip 25%, jei nėra naujų pažeidimų.
  • Progresas - naujų pažeidimų atsiradimas ar anksčiau buvusių daugiau kaip 25% padidėjimas, taip pat intoksikacijos simptomų atsiradimas.
  • Recidyvas - naujų pažeidimų atsiradimas pasiekus visišką remisiją.

Dispanserio stebėjimas

Vaikai ir paaugliai, sergantys Hodžkino limfoma, stebimi bent 3 metus po gydymo programos pabaigos..

Pirmąjį ketvirtį pacientas tiriamas kiekvieną mėnesį, kitus 9 mėnesius - kas ketvirtį, o paskesniais metais - kas šešis mėnesius.

Hodžkino limfoma yra viena iš labiausiai išgydomų onkologinių ligų ir apie 80% pacientų gyvena daugiau nei 10 metų po gydymo.

Hodžkino limfomos gydymas Vokietijoje

Bendrovė „Rulakom“ organizuoja Hodžkino limfomos (limfogranulomatozės) diagnozę ir gydymą Vokietijoje. Šio tipo limfmazgių vėžį 1832 m. Atrado gydytojas Tomas Hodgkinas. Dažniausiai liga pasireiškia be priežasties ir neskausmingai limfmazgių patinimu. 80% atvejų padidėja gimdos kaklelio limfmazgiai, kartais suspaudžiant suspaudžiami aplinkiniai organai ar kraujagyslės, o tai sukelia kosulį, kvėpavimo nepakankamumą ar edemą. Paviršutiniškai esančių gimdos kaklelio limfmazgių padidėjimą galima nustatyti palpavus (liečiant), tačiau mazgų padidėjimas krūtinėje dažniausiai nustatomas atliekant fluorografiją..

Paprastai Hodžkino liga pasireiškia pacientams, kurių imuninė sistema yra nuslopinta (infekcinė mononukleozė, AIDS, organų persodinimo istorija) ir skiriasi nuo kitų tipų limfomų, nesant jiems būdingų genetinių sutrikimų. Asklepios tinklas papildomą dėmesį skiria limfomų gydymui pacientams, turintiems imunodeficitą, įskaitant pacientus, sergančius ŽIV, kurie kenčia nuo neurologinių komplikacijų - daugelį metų tai buvo ypatinga departamento kryptis bendradarbiaujant su Tarpdisciplininės infektologijos institutu..

Teisinga Hodžkino limfomos diagnozė yra pirmasis žingsnis parenkant gydymą

Nėra ryškių požymių, pagal kuriuos galima įtarti Hodžkino limfomos buvimą. Nuovargis, silpnumas - pernelyg dažni skundai. Taip, ir bendrosios kraujo analizės pokyčius sukelia nespecifinė organizmo reakcija į ligą, o ne konkrečiai limfogranulomatozė.

  • ESR padidėja (tačiau tai pastebima beveik visose uždegiminėse ar imuninėse ligose).
  • Limfocitų skaičius kraujyje sumažėja dėl jų dauginimosi ir augimo mechanizmo pažeidimo.
  • Anemija atsiranda todėl, kad limfoma sutrikdo raudonųjų kraujo kūnelių susidarymą. Šis simptomas jau yra įprastas procesas..

Todėl pagrindinis ir pagrindinis Hodžkino limfomos diagnozavimo kriterijus yra specifinių Reedo-Berezovskio-Shtenbergo ląstelių aptikimas biopsijos audinyje. Palyginti su normaliais limfocitais, jie yra dideli ir turi keletą branduolių..

Ekscizinė limfmazgio biopsija leidžia paimti naviko mėginius tyrimui. Jei biopsija parodė Hodžkino limfomą, rentgeno tyrimas, ultragarsas, kompiuterinė tomografija, MRT ir pozitronų emisijos tomografija (PET) leis nustatyti ligos stadiją ir naviko laipsnį..

Yra keletas Hodžkino limfomos tipų ir labai svarbu teisingai diagnozuoti, kokiai ligos rūšiai liga priklauso - gydymo planas priklauso nuo to. Imunofenotipiniai tyrimai, kurie atliekami daugelyje klinikų Rusijoje ir užsienyje, ypač Vokietijoje, leidžia teisingai diagnozuoti..

Hodžkino limfomos gydymo metodai: galimybės ir rizika

Dabar Hodžkino limfoma gydoma gana sėkmingai. Koks gydymas bus paskirtas pacientui, priklauso nuo limfomos tipo, ligos stadijos ir bendros paciento būklės. Pacientus, sergančius Hodžkino limfoma, reikia gydyti kuo greičiau - šios ligos akimirksniu progresuoja. Tačiau būtent dėl ​​greito augimo naviko ląstelės tampa ypač jautrios terapijai, todėl agresyvias limfomas lengviau gydyti, o daugelis pacientų gali tikėtis pasveikti..

Kaip ir kitų tipų limfomos, svarbu tinkamai derinti chemoterapiją ir radiacijos terapiją. Gydytojai didelį dėmesį skiria komplikacijoms, atsirandančioms gydymo metu ir pabloginančioms pacientų gyvenimo kokybę, jų prevencijai ir pritaikymui. Nemaloniausi iš komplikacijų yra sukelti navikai: leukemija dėl spindulinės terapijos, vidaus organų navikai dėl chemoterapijos.

Dėl šių komplikacijų gydytojai visame pasaulyje nuolatos tiria optimalų gydymo režimą, mažindami vaistų dozes ir radiaciją, neprarasdami veiksmingumo..

Tarp Hodžkino ligos gydymo komplikacijų taip pat yra tokių, kaip vyrų vaisingumo praradimas ir moterų nevaisingumas. Nutraukus gydymą, šie procesai gali atsigauti, bet gali nebūti normalūs. Visų pirma, radiacija kiaušidžių srityje sukelia nuolatinę sterilizaciją, jei kiaušidės nebuvo chirurginiu būdu pašalintos iš švitinimo zonos. Todėl, jei pacientas planuoja gimdymą, sperma ar kiaušiniai gali būti paaukoti prieš pradedant gydymą sekančiam IVF.

  • Greitas (1-3 dienų) gydymo organizavimas agresyvia ligos eiga Vokietijoje
  • Pilnai aprūpinkite visus išvykimo į užsienį ir buvimo joje klausimais
  • Nemokamas preliminaraus gydymo plano parengimas ir išlaidų įvertinimas

Hodžkino limfomos gydymo Vokietijoje pranašumai

Pacientai, sergantys Rulaku, tikrai gali tikėtis, kad jiems bus suteikta pagalba greitai, efektyviai, naudojant pažangiausias technikas ir vaistus. Čia sudaromos visos jų gydymo sąlygos, įskaitant rusakalbių vertėjų ir vidutinio personalo palydą. 75–80% atvejų galima pasiekti absoliučią penkerių metų remisiją, kuri onkologijoje laikoma išgydoma.

Jei liga nuėjo toli, galima naudoti didelę dozę polikhemoterapiją, o po to atlikti autologinę kamieninių ląstelių transplantaciją (daugiau informacijos rasite bendrame straipsnyje apie limfomas). Ši sudėtinga ir rizikinga technika naudojama Hodžkino limfomai, jei tradiciniai metodai neveikia: iš tikrųjų jis sunaikina paciento kaulų čiulpus, užmušdamas tiek vėžines, tiek sveikas ląsteles, po kurių kaulų čiulpų ląstelės (kurias pacientas paaukojo remisijos metu ar donoras) yra persodinamos rizikingai. kad įsisavinimas gali neįvykti. Ši priemonė duoda rezultatų, kai nepadeda kitos terapijos rūšys, o didelė patirtis šioje srityje ir specializuoti centrai, užsiimantys kaulų čiulpų transplantacija Vokietijos klinikose, suteikia didelę galimybę išgydyti..

Hodžkino limfomos gydymo Vokietijoje išlaidos

Išlaidos apskaičiuojamos individualiai, atsižvelgiant į kiekvieno paciento situaciją. Planuojant kelionę į Vokietiją, svarbu įvertinti pateiktus dokumentus. Pasitaręs su specialistais - hematologais ir radiologais, pacientas gauna išsamų diagnozės planą ir preliminarų gydymo planą. Vidutinės šios ligos diagnozavimo išlaidos yra nuo 5 500 eurų.

„Asklepios Nord“ medicinos centras
Onkologijos ir hematologijos centras

Didžiausia Hamburgo klinika, įsikūrusi miesto šiaurėje.

Visas onkologinių ir hematologinių ligų diagnostikos ir efektyvaus gydymo spektras. Pažangūs diagnostikos ir gydymo metodai. Paliatyvių pacientų gydymas. Onkologinės konsultacijos. Centras dirba kartu su atitinkamais specializuotais ligoninių ir radiologinių centrų skyriais.

Kaip gauti konsultaciją?

  • Paskambinkite nemokamu koordinatoriumi numeriu 8 800 707 39 95 ir papasakokite apie savo situaciją.
  • Atsiųskite medicininių dokumentų, apibūdinančių jūsų ligą ir būklę, rinkinį (jei jų nėra, mes jums pasakysime, ką daryti).
  • Mes nemokamai atliksime dokumentų vertimą ir pasiūlysime gydymo galimybes..

Hodžkino limfoma

Hodžkino limfoma (sinonimai: limfogranulomatozė, Hodžkino liga) yra tikras navikas, kuriam pirmiausia pažeidžiama limfinė sistema, o metastazėms įtakos turi ne limfoidiniai organai. Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje Hodžkino limfoma tapo viena iš pirmųjų onkologinių ligų, pripažintų galimai išgydomomis..

Ligą pirmą kartą aprašė Tomas Hodgkinas 1832 m. 1890 m. S. Ya. Berezovskis ir Karlas Sternbergas 1898 m. Aprašė didelius daugialąstelinius ląsteles, būdingus pažeistiems limfmazgiams, o 1902 m. Dorothy Reid pateikė išsamų morfologinį ląstelių apibūdinimą, lydimąjį. jos piešiniai. S. Y. Berezovsky ir D. Reed pasiūlė, kad šios ląstelės yra pagrindinis ligos substratas, vėliau jos buvo vadinamos Berezovsky-Reed-Sternberg ląstelėmis, o Rusijoje - Berezovsky-Sternberg ląstelėmis. Naujausia PSO limfomų morfologinė klasifikacija (2001 m.) Patvirtino pavadinimą „Hodžkino limfoma“.

Hodžkino limfomos dažnis

Hodžkino limfomos etiologija ir patogenezė

1971 m. A. S. Evansas, o tada devintojo dešimtmečio pabaigoje N. Muelleris atskleidė ryšį tarp užsikrėtimo Epšteino-Baro virusu ir Hodgkino limfomos atvejų. Jie parodė, kad išgyvenusiems infekcinę mononukleozę Hodžkino limfomos rizika, t. Epšteino-Baro viruso infekcija yra 3 kartus didesnė, palyginti su neužkrėsta populiacija. Tačiau Epstein-Barr viruso vaidmuo pacientams, kuriems yra neigiama serologinė reakcija, taip pat kitų virusų vaidmuo Hodžkino limfomos patogenezėje vis dar nėra visiškai aiškus..

1997 m. Vokiečių mokslininkų grupė, vadovaujama prof. V.Diehl iškėlė Hodžkino limfomos patogenezės hipotezę, pagal kurią Hodžkino ir Berezovskio-Reedo-Sternbergo ląstelės 80% atvejų susidaro iš subrendusių, lėtai proliferuojančių limfmazgių folikulų galinio (lytinio) centro B limfocitų, o 2–5% jų yra dariniai. (palikuonys) citotoksinių limfocitų T ląstelių linijos. Daugiagyslių Berezovskio-Šternbergo-Reedo ląstelių pobūdis paaiškinamas centromerų sutrikimais, kurie atsirado dėl somatinės mutacijos ir paskatino branduolio dalijimąsi, tačiau vėlesnis ląstelių dalijimasis neįvyko.

Remiantis šiuolaikiniais požiūriais į klasikinės Hodžkino limfomos patogenezę, daroma prielaida, kad daugeliu atvejų Hodžkino ir Berezovskio-Reedo-Sternbergo ląstelės yra subrendusių B limfocitų monokloninio proliferacijos rezultatas limfmazgio terminale, kuris praranda gebėjimą ekspresuoti imunoglobuliną ir vengia apiptozės..

Hodžkino limfomą lydi T-ląstelių imuniteto slopinimas. Dažniausiai pacientai, sergantys Hodžkino limfoma, yra jautrūs įvairioms virusinėms infekcijoms, pirmiausia herpetinėms infekcijoms - 16 proc. Išsivysto herpes zoster, o tai yra daug sunkiau nei sveikiems žmonėms, dažnai pasikartoja ir linkę vystytis nekrozinėms bei generalizuotoms formoms, kai išpažįstama Hodžkino limfoma. % atvejų yra Hodžkino limfomos ir tuberkuliozės derinys. Be to, pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, tuberkulino reakcija dažnai būna neigiama, nes slopinamas normalus imunokompetentingų limfocitų susidarymas. Be to, pacientams, sergantiems įprastomis Hodžkino limfomos stadijomis, grybelinė infekcija yra dažna.

Iki šiol mokslininkai nustato šias Hodžkino limfomos atsiradimo priežastis (veiksnius):

  1. Genetinis polinkis į limfogranulomatozę, paveldimumas
  2. Epšteino-Baro virusas (infekcinė mononukleozė)
  3. Žmogaus imunodeficito virusas (įgytas imunodeficito sindromas)
  4. Chemikalų ir kancerogenų poveikis organizmui

Hodžkino limfomos diagnozė

Hodžkino limfomos diagnozė nustatoma tik morfologiškai ir laikoma įrodyta tik tuo atveju, jei histologinio tyrimo metu buvo rasta specifinių daugiadumblių Berezovskio-Reedo-Sternbergo ląstelių. Citologinis tyrimas pirmajame diagnozės etape yra būtinas norint sudaryti tyrimo planą, tačiau norint pasirinkti gydymo programą, visiškai nepakanka vieno citologinio tyrimo. Norint atlikti tinkamą histologinį tyrimą, limfmazgis turi būti pristatomas į visą laboratoriją, nes norint atlikti išsamią diagnozę, morfologui reikia ištirti viso mazgo struktūrą - dažnai būna atvejų, kai limfmazgis yra dalinis navikas. Sudėtingais atvejais būtina kreiptis į imunomorfologinius tyrimus.

Hodžkino limfomos klasifikacija

Pirmąją šiuolaikinę tarptautinę morfologinę Hodžkino limfomos klasifikaciją pasiūlė R. J. Lukesas, J. J. Butleris, E. D. Hicksas 1966 m..
Naujausioje limfomų klasifikacijoje (PSO, 2001 m.) Išskiriama „klasikinė Hodžkino ligos forma“ ir klasikinis padalijimas į 4 variantus.

Visi šie variantai turi klasikinę morfologinę nuotrauką ir tą patį imunologinį fenotipą; daugeliu atvejų CDI5 ir CD30 žymenų, signalizuojančių apie Hodžkino limfomą, raiška aptinkama nesant CD45 ekspresijai ir nesant arba silpnai atskirų CD20 ląstelių ekspresijai..

[Pav. 1] 4 Hodžkino limfomos stadijos

Hodžkino limfomos morfologija

Morfologinis Hodžkino limfomos substratas yra Berezovskio-Reedo-Sternbergo (Berezovsky-Sternberg) diagnostinės ląstelės, kurios retai būna išsibarstę tarp limfocitų, eozinofilų, histiocitų ir plazmos ląstelių; randamos pavienės stambios vienatūrės Hodžkino ląstelės. Hodžkino limfoma yra unikali tuo, kad navikinės ląstelės sudaro mažumą ląstelių populiacijos, o dauguma yra normalios uždegiminės ląstelės. Berezovskio-Reedo-Sternbergo ląstelės yra didelės, dažnai dviejų branduolių (arba daug branduolių) ląstelės, kurių branduoliuose yra didelis eozinofilinis nukleolis.

Dažniausia mazginė sklerozė: jauniems pacientams ir dažniau moterims. Pasirinkus šią parinktį, vyrauja lokalūs etapai su limfmazgių pažeidimais tiesiai virš diafragmos.
Mišinių ląstelių variantas yra antras dažniausiai pasitaikantis ir dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus grupėje. Šis variantas turi klasikinę morfologinę nuotrauką, kurioje yra ištrinamas limfmazgių raštas, o Berezovskio-Šternbergo-Reed naviko ląstelės ir Hodžkino ląstelės yra retai išsklaidytos tarp limfocitų, eozinofilų ir histiocitų..

Klasikinės Hodžkino limfomos, turinčios daug limfocitų, variantas pasitaiko maždaug 10–15% pacientų. Histologinio tyrimo metu limfmazgyje tarp reaktyviųjų ląstelių vyrauja maži limfocitai, o Šternbergo-Reedo ir Hodžkino ląstelių yra nedaug. Šis Hodžkino limfomos variantas turi palankiausią kursą, o 15 metų pacientų išgyvenamumas siekia 90 proc..

Taip pat retai stebimas limfoidinio išsiskyrimo variantas: tarp difuzinės fibrozės yra mažos ląstelių sankaupos, kuriose vyrauja Berezovskio-Šternbergo-Reed naviko ląstelės. Pasirinkimo kursas yra nepalankus.

PSO klasifikacijoje (2001 m.) Papildomai išskiriamas variantas „mazginės, kuriose vyrauja Hodžkino limfoma, turinčios limfoidą“, kurioje morfologinis vaizdas ląstelių sudėtyje yra panašus į Hodžkino limfomą, tačiau jos imunologinis fenotipas skiriasi - CD15 ir CD30 žymenų nėra, tačiau CD20 teigiamas daugelyje ląstelių.. Mazgai susidaro ne iš jungiamojo audinio skaidulų, kaip klasikinės Hodžkino limfomos mazginės sklerozės atveju, bet iš mažų limfocitų grupių. Liga pasižymi lėtai progresuojančia eiga ir ilgai gydyti nereikia..

Diferencinė Hodžkino limfomos diagnozė

Hodžkino limfomos klinika

Pagrindinis Hodžkino limfomos pasireiškimas yra limfmazgių padidėjimas. Kaip parodyta aukščiau, liga pasireiškia išskirtinai limfmazgiuose ir ankstyvosiose stadijose plinta limfogeniniu keliu, daugiausia į gretimus limfos rinkėjus. Tik vėliau atsiranda hematogeninė sklaida. Padidėję limfmazgiai turi tankiai elastingą konsistenciją, yra labai retai lituoti į odą ir neskausmingi. Limfmazgių opų susidarymas ir fistulės susidaro retai, todėl tokiais atvejais visada reikia pašalinti tuberkuliozę, aktinomikozę ar antrinę infekciją. Dažniausiai pažeidžiami supraclavikuliariniai ir tarpuplaučio limfmazgiai, rečiau ašiniai mazgai. 90% pirminių pacientų pastebimi limfmazgių pažeidimai virš diafragmos, ir tik 10% pacientų yra pažeidimai tik žemiau diafragmos. Waldeyerio žiedas, pakaušio, pakaušio ir gleivinės limfmazgiai yra paveikiami labai retai, todėl tokiais atvejais diagnozė visada reikalinga norint paaiškinti kitų limfomų pašalinimą. 15% pacientų pastebėtas padidėjęs intratraracinių limfmazgių padidėjimas. Ženkliai padidėjus tarpuplaučio limfmazgiams, kartais pastebimas sausas kosulys. Tačiau krūtinės skausmas ir viršutinės venos cava suspaudimo sindromas yra reti ir tik esant labai dideliems tarpuplaučio limfmazgių dydžiams. Didelius tarpuplaučio limfmazgių konglomeratus gali lydėti daigumas pleuroje, plaučių audinyje, perikarde, trachėjoje ir bronchuose, stemplėje, krūtinkaulyje ir priekinės krūtinės sienos minkštuosiuose audiniuose. Dažnai būna pleuritas, rečiau - perikarditas. Citologinio pleuros skysčio tyrimo metu Berezovskio-Šternbergo-Reedo diagnostinės ląstelės aptinkamos retai. Žymus retroperitoninių limfmazgių padidėjimas lydi apatinės nugaros dalies skausmas. Skausmas dažnai atsiranda naktį ir šiek tiek sumažėja paciento pritūpimo padėtis. Blužnis pažeidžiamas 25% atvejų, tačiau reikšmingas organo padidėjimas dažnai nepastebimas. Hipersplenizmo reiškiniai, net turint reikšmingą blužnies dydį, vystosi labai retai.

[Pav. 2] Hodžkino limfoma: 1-oji antroji stadija;
2,3 - Hodžkino limfoma vaikams, 4 - Hodžkino limfoma senyviems žmonėms

Iš ne limfoidinių organų dažniausiai pažeidžiami plaučiai (20–30 proc.). Auskultūrinis vaizdas, kaip taisyklė, yra labai menkas. Berezovskio-Šternbergo-nendrių ląstelės skrepliuose aptinkamos labai retai. Plaučių audinio pažeidimas yra ir židinio, ir infiltracinio pobūdžio, kartais su pūvimu ir ertmės formavimu. Norint nustatyti skilimo ertmes, visada reikia pašalinti antrines infekcijas - tuberkuliozę, aktinomikozę ir bakterinę pneumoniją. Daugeliu atvejų pacientų, kuriems yra tarpuplaučio padidėję limfmazgiai, plaučių audinio pokyčiai nustatomi kartu su pleuros pažeidimu. Kaulų metastazės yra retesnės (14–20 proc.). Pagrindinės lokalizacijos yra slanksteliai, krūtinkaulis (beveik visada dygsta iš tarpuplaučio limfmazgių), šonkauliai ir dubens kaulai. Vamzdiniai kaulai pažeidžiami retai. Paprastai kaulų skausmas atsiranda per 3–6 mėnesius. identifikuoti lytinius rentgenogramų židinius.

Kepenų pažeidimas dar rečiau pasireiškia pirminiams pacientams (10–12%), tačiau galutinėje ligos stadijoje pusė pacientų stebimos metastazės kepenyse. Hodžkino limfomos kepenų kepenys praktiškai nepastebėtos pacientams, kuriems nėra limfoidinių organų pažeidimų žemiau diafragmos, ir ilgą laiką yra besimptomiai. Specifinio kepenų pažeidimo patognomoninių požymių nėra: nei organo dydžio padidėjimas, nei židinio pokyčiai, nei atskirai paimtos šarminės fosfatazės lygio padidėjimas negali patvirtinti jo buvimo. Remiantis Ann-Arbor klasifikacija, židinio kepenų pažeidimo kartu padaugėjus 4 ir daugiau kartų šarminės fosfatazės ir (arba) padidėjus organui padidėjimas leidžia įtarti specifinį pažeidimą pacientams, kuriems yra limfoidiniai organai žemiau diafragmos. Tačiau patikima diagnozė nustatoma tik atlikus histologinį kepenų audinio biopsijos tyrimą. Lygiai retas ir toks pat asimptominis kepenų pažeidimas yra kaulų čiulpų pažeidimas. Nuolatinis polinkis į leukopeniją, trombocitopeniją ir anemiją pirminiams pacientams gali reikšti kaulų čiulpų pažeidimą, tačiau daugeliui pacientų šių simptomų nėra ir diagnozė diagnozuojama tik planuojant trepanobiopsiją. Stuburo punkcija tokiose situacijose nėra informatyvi, nes pažeidimas yra židinio pobūdžio.

CNS pažeidimas yra labai retas ir jam būdingas naviko išaugimas iš limfmazgių išilgai mielino apvalkalų suspaudžiant nugaros smegenis. Literatūroje yra tik vienas smegenų židinio pažeidimų aprašymas. Inkstai, pieno liaukos, kiaušidės, skydliaukė ir kiti organai pažeidžiami retai - 1–3 proc. Dygstant iš paragastrinių limfmazgių, skrandis paveikiamas antrą kartą.

Būdingi kraujo tyrimų pokyčiai neegzistuoja. Kai kuriems pacientams padidėja ESR, kartais yra polinkis į neutrofilinę leukocitozę ar limfocitopeniją. Iš biocheminių mėginių atkreipiamas dėmesys į padidėjusį fibrinogeno, a2-globulino, haptoglobino, ceruloplazmino kiekį, kurie, kaip ir ESR, nors ir atspindi proceso aktyvumą, nėra specifiniai. Laktato dehidrogenazės lygio padidėjimas yra retas reiškinys ir tik pacientams, kuriems yra didelis naviko kiekis.

Maždaug 1/3 pacientų liga lydi intoksikacijos simptomų. Karščiavimas dažnai banguoto pobūdžio ir kyla dėl padidėjusio prostaglandino E2 aktyvumo, todėl jį gerai sustabdo jo inhibitoriai - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (butadionas, indometacinas, voltarenas ir kt.). Gausus prakaitavimas gali lydėti karščiavimą arba pasireikšti savaime. Dažnai prie šių simptomų prisideda progresuojantis svorio kritimas ir skausmingas, niežtintis odos niežėjimas, kurio beveik nevaldo simptominiai vaistai.

Šiuolaikinė klinikinė klasifikacija buvo priimta 1971 m. Ann-Arbor mieste ir pasirodė tokia universali, kad ji beveik nebuvo keičiama. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos 4 Hodžkino limfomos stadijos. Nustatant ligos stadiją, atsižvelgiama į paveiktų limfinės kolektorių skaičių, limfinės kolektorių pralaimėjimą abiejose diafragmos pusėse, ne limfoidinių organų dalyvavimą, masinių pažeidimų buvimą ir intoksikacijos simptomus..

Aštuntojo dešimtmečio pabaigoje Hodžkino limfoma buvo pripažinta galimai išgydoma liga. Efektyviai gydomi pacientai laikomi tik tais, kuriems pasireiškė visiška remisija. Dalinė remisija ir ypač proceso stabilizavimas šiuo metu neįtraukiami į Hodžkino limfomos gydymo veiksmingumo kriterijus. Pripažindamas galimą Hodžkino limfomos išgydymą, Cotswald pristatė dar vieną „neapibrėžtos visiškos remisijos“ kriterijų - CR [u] (visiška remisija neapibrėžta), kad parodytų abejotiną visišką remisiją, kai padidėja iki 1,0–1,5, nustatoma po gydymo matyti limfmazgiai.
4-ame leidime klasifikuoti piktybinius navikus pagal TNM sistemą, be pradinės ligos stadijos, yra ir atkryčio stadija..

Recidyvų padalijimas į ankstyvuosius (pasireiškiančius per pirmuosius 12 mėnesių po gydymo pabaigos) ir vėlyvuosius (įvyksta daugiau kaip 12 mėnesių po gydymo pabaigos) turi didelę reikšmę, nes tai yra vienas iš kriterijų renkantis atkryčio gydymo intensyvumą. Išsamų diagnozės užrašymą lemia pastaruoju metu sustiprėjusi tendencija, kad reikšmingas gydymo individualizavimas priklauso nuo prognozinių veiksnių, atkryčio pradžios laiko, jo paplitimo ir galimybės pakartotinai taikyti radiacijos terapiją..

Hodžkino limfomos diagnozė

Norint tiksliausiai diagnozuoti ir nustatyti stadiją, taip pat pasirinkti tinkamą gydymą, būtina laikytis vieno tyrimo plano, į kurį įeina:

  1. Ligos istorija, nurodant paciento intoksikacijos simptomus (karščiavimas, gausus prakaitavimas, svorio kritimas).
  2. Išsamus paciento ištyrimas, įskaitant visų periferinių limfmazgių (įskaitant subklaviacinius, ulnarinius ir poplitealinius) palpaciją, pilvo ertmės palpaciją, įskaitant kepenis, blužnį ir retroperitoninių bei gleivinės limfmazgių plotą..
  3. Limfmazgio punkcija su citologiniu tyrimu. Citologinis tyrimas yra nepaprastai svarbus, nes jis leidžia nustatyti paveiktą limfmazgį, kuris yra būtinas tinkamai biopsijai, ir sudaryti tyrimo planą..
  4. Diagnozuojant Hodžkino limfomą, būtina atlikti tinkamą paveikto limfmazgio biopsiją, atlikus morfologinę analizę, o ginčijamais atvejais atliekant imunofenotipinį tyrimą. Pavieniui padidėjus tarpuplaučio ar pilvo srities pilvo limfmazgiams, reikia atitinkamai naudoti parasterninę mediastinotomiją arba laparotomiją. Pastaraisiais metais daugelyje klinikų šiam tikslui buvo naudojami endoskopinės chirurgijos metodai. Reikėtų prisiminti, kad nėra klinikinių Hodžkino limfomos diagnozės kriterijų, todėl histologinį patikrinimą privaloma atlikti visiems pacientams, kuriems įtariama Hodžkino limfoma..
  5. Iš laboratorinių tyrimų privalomi šie duomenys: išsamus klinikinis kraujo tyrimas su leukocitų skaičiaus ir leukocitų formulės, hemoglobino, trombocitų ir ESR lygio tyrimu; iš biocheminių mėginių - šarminės fosfatazės, laktato dehidrogenazės, kepenų ir inkstų funkcijos rodiklių lygio tyrimas.
  6. Privaloma visiems pacientams atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą, atliekant tiesioginę ir šoninę projekcijas. Nesant pokyčių rentgenografijoje, būtina atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, leidžiančią nustatyti tarpuplaučio limfmazgius, kurie nematomi standartinėse rentgenografijose. Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija taip pat reikalinga norint masiškai pažeisti tarpuplaučio limfmazgius, kad būtų galima nustatyti nedidelius židinius plaučių audinyje ir patekti į krūtinės, krūtinkaulio, pleuros ir perikardo minkštuosius audinius. Fluorografija nepateikia išsamaus tarpuplaučio ir plaučių audinio limfmazgių pokyčių vaizdo ir negali būti laikoma tinkamu diagnostikos metodu pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma..
  7. Kepenų, blužnies, retroperitoninių ir intraperitoninių limfmazgių, inkstų ultragarsas padeda pašalinti (arba patvirtinti) šių organų pažeidimus. Abejotinais atvejais nurodoma pilvo ertmės CT. Taip pat patartina atlikti ultragarsą tose periferinių limfmazgių vietose, kurios palpuojant atrodo abejotinos. Tai ypač pasakytina apie subclavijos sričių limfmazgius, sunkiai palpuojamus, taip pat skydliaukę..
  8. Radionuklidų diagnostikos metodai leidžia nustatyti subklinikinius skeleto sistemos pažeidimus. Visos indikatoriaus patologinio kaupimosi sritys, ypač jei jos sutampa su paciento skundais dėl kaulų skausmo, reikalauja rentgeno patvirtinimo. Limfmazgių scintigrafija su galijos citratu 64Ga) yra vertingas metodas patvirtinti limfmazgių pažeidimus, tačiau šis metodas yra svarbiausias gydymo pabaigoje. Pacientams, kuriems iš pradžių yra tarpuplaučio dydis, indikatoriaus kaupimasis likusiuose tarpuplaučio limfmazgiuose rodo didelę ankstyvo atkryčio riziką..
  9. Trepanobiopsija (geriau dvišalė) yra privaloma procedūra, nes tai yra vienintelis metodas, patvirtinantis arba atmetantis specifinius kaulų čiulpų pažeidimus..
Jei įtariate, kad pažeisti kiti organai, turite kreiptis į tinkamus tyrimo metodus.
Kruopštus nurodyto tyrimo tūrio įgyvendinimas lemia visos gydymo programos sėkmę. Reikėtų apsvarstyti dar du pasirenkamus tyrimo metodus. Fibrolaringoskopija su pakitusių struktūrų biopsija padeda nustatyti Valdejerio žiedo pažeidimą, tonzilių biopsiją ir diferencinę diagnozę su kitomis limfomomis, kuriose įvyksta ši pažeidimo lokalizacija. dažnai. MRT turi pranašumą prieš visus diagnostikos metodus, daugiausia nustatant centrinės nervų sistemos pažeidimus.

Diagnostinis metodas yra pozitronų emisijos tomografija (PET), naudojant trumpaamžį izotopą 2-1 fluoras-18] fluoro-2-deoksi-D-gliukozę (18F-FDG) kaip radiofarmacinį vaistą. Šis metodas gali būti naudojamas prieš gydymą, siekiant išaiškinti pažeidimo mastą ir nustatyti subklinikinius židinius. Tačiau PET yra didžiausia reikšmė Hodžkino limfomos atveju patvirtinant remisijos baigtį ir numatant atkrytį, ypač tais atvejais, kai yra likutinių naviko masių. A. Gallamini ir kt. parodė, kad neigiami PET rezultatai po 2-ojo chemoterapijos ciklo numato 5 metų kurso be atkryčio galimybę 95% pacientų, tuo tarpu teigiami rezultatai tik 12,8%.

Dar visai neseniai ypatingą vietą tarp diagnostinių procedūrų užėmė diagnostinė laparotomija su splenektomija. Dabar jis, kartu su intraperitoninių ir retroperitoninių limfmazgių auditu bei regionine kepenų biopsija, naudojamas tik nedidelėje pacientų grupėje, kurioms turėtų būti taikoma tik radikali radiacijos terapija, ir klinikose, turinčiose silpną diagnostinę bazę. Tačiau laparotomija neprarado savo reikšmės diagnostiškai sudėtingose ​​situacijose..

Hodžkino limfomos gydymas

Vienas didžiausių onkologijos laimėjimų XX amžiaus antroje pusėje. buvo išgydyti Hodžkino limfomą. Anot S. V. Craft (1940), negydytų pacientų išgyvenimo trukmė mediana buvo tik 1 metai, ir tik 5% pacientų išgyveno 5 metus. Šiuolaikinės pirmosios eilės gydymo programos lemia 70–90% Hodgkino limfoma sergančių pacientų remisiją ir 20 metų išgyvenamumą be recidyvo pacientų, kuriems po pirmosios gydymo programos visiška remisija, rodiklis viršija 60%..

Chirurginis metodas neturi savarankiškos terapinės vertės Hodžkino limfomos atveju. Pirmąjį pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, gydymą radiacija, netrukus po rentgeno spinduliuotės, 1902 m. Padarė W. A. ​​Pusey. Jau 1925 m. R. Gilbertas suformulavo radikaliosios spindulinės terapijos principus, kuriuos sudarė apšvitinti paveiktų limfmazgių ir gretimų kliniškai nepažeistų limfos surinkėjų zonos. Spindulinė terapija nepriklausomu režimu naudojama vienkartine 1,5–2,0 Gy. Taikant tik radiacijos terapiją kliniškai paveiktų limfmazgių vietose, bendra židinio dozė siekia 40–45 Gy, o prevencinės radiacijos vietose - 30–35 Gy. Rusijoje dažniausiai naudojamas ekspozicijos plačiame lauke metodas..

Nepatenkinimas radiacijos terapijos rezultatais pacientams, turintiems intoksikacijos simptomų, taip pat pacientų, kurių Hodgkino limfomos generalizuotos stadijos nėra išspręstos radiacijos terapija, gydymo problemos paskatino tyrėjus ieškoti naujų šios ligos gydymo galimybių. Chemoterapija pirmą kartą buvo taikoma pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, gydymui 1943 m. L.S. Goodman ir kt..

Šiuo metu pirminiams pacientams monochemoterapija nenaudojama. Labai retas atvejis, kai jis gali būti naudojamas tik paliatyviai, labai senyvo amžiaus pacientams arba pacientams, sergantiems kaulų čiulpų hipoplazija po pakartotinių polikhemoterapijos kursų. Monochemoterapijos efektyvumas nėra didelis - 15–30% visų remisijų pirminiams pacientams, tačiau tai gali užtikrinti gana ilgą patenkinamą sveikatos būklę ir trukdyti Hodžkino limfomos progresavimui tiems pacientams, kurie nesugeba atlikti šiuolaikinės terapijos. Mono režimu gali būti naudojamas bet koks priešnavikinis agentas, veiksmingas Hodžkino limfomai, tačiau dažniausiai naudojami šie vaistai: vinblastinas, kurio dozė yra 6 mg / mg vieną kartą per savaitę, su pertraukomis iki 2-3 savaičių. po 3 ar 4 injekcijos; 100 mg natulano per parą kursuose, kurių bendra dozė yra 6–8 g; 10 mg chlorambucilio kasdien 5 dienas per savaitę kursuose, kurių bendra dozė yra 400–500 mg.

1964 m. V. DeVita pasiūlė pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, gydymui 2 savaičių 4 vaistų derinį su 2 savaičių intervalais, iš viso 6 gydymo ciklus. Schema buvo pavadinta MOPP (MORP) pagal pirmąsias į ją įtrauktų narkotikų raides. Visiška remisija buvo gauta 84% pacientų. Po 20 stebėjimo metų išgyvenamumas be ligų buvo 60%. Recidyvai pasireiškė 34% pacientų. Vėliau buvo pasiūlyta keletas MOPP schemos modifikacijų, kai mustargeną reikia pakeisti ciklofosfamidu ar chlorambuciliu, o vinkristiną - vinblastinu. Visų šių schemų veiksmingumas buvo panašus, tačiau hematologinis ir emetogeninis toksiškumas yra žymiai mažesnis, kai mustargeną pakeičia ciklofosfamidas ar chlorambucilis..

Dar vieną chemoterapinį režimą - ABVD schemą (ABVD) - pasiūlė A. Santoro ir G. Bonadonna 1971 m. Visiškų remisijų dažnis pacientų grupėje, kurių Hodgkino limfomos generalizuotos stadijos buvo 71,5%, o bendras išgyvenimas ir recidyvas be atkryčio buvo panašus į gautus. kai taikoma MOTAP schema.

MOPP schema (ir jos modifikacijos) ir ABVD schema vis dar yra pagrindinės pirmosios eilės programos pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, gydyti. Praėjusį dešimtmetį buvo išspręstos ilgos 30 metų diskusijos apie vieno iš režimų pranašumą ABVD programos naudai: tyrimai parodė statistiškai reikšmingą polikhemoterapijos pranašumą pagal šį režimą, palyginti su MORP režimu. 2001 m. Vykusiame V tarptautiniame simpoziume apie Hodžkino limfomą ABVD schema buvo pripažinta prioritetu pirminiams pacientams..

[Pav. 3] 1 - klasikinė Hodžkino limfoma;
2 - mazginis limfoidinis vyravimas

Dešimtojo dešimtmečio pradžioje kelios tyrimų grupės analizavo radikalios Hodgkino limfomos radiacijos terapijos rezultatus, kurių metu buvo parodyta, kad gydymo veiksmingumas priklauso ne tik nuo stadijos ir bendrųjų simptomų buvimo, bet ir nuo bendros naviko masės: jei paveikta tik viena anatominė sritis. limfinės kolekcionierių išgyvenimas per 10 metų be ligos pasiekė 80%, o pralaimėjus 4 ar daugiau zonų - tik 23%. Be to, pacientų, sergančių 1-II stadija ir dideliais tarpuplaučio pažeidimais, išgyvenimas be atkryčio 10 metų buvo toks mažas (56%) kaip pacientams, sergantiems III-IV stadijos pažengusia liga (62%). Šiuo atžvilgiu užsienio literatūroje vietoj sąvokų „lokalizuota“ ir „apibendrinta“ vartojami terminai „ankstyvas“ - ankstyvas ir „pažengęs“. Tuo pačiu metu pacientai, sergantys II stadija ir turintys didelę tarpuplaučio žalą, taip pat buvo įtraukti į pacientų, kuriems yra bendros stadijos, grupę..

7-ojo dešimtmečio pabaigoje chemoteradioterapijos derinys pakeitė radikalią radiacijos terapiją Hodžkino limfomos I-II IA stadijomis. Daugybinė kintama analizė parodė, kad visiems pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, naudojantiems chemoterapiją ir kombinuotą gydymą, išskyrus ligos stadiją ir intoksikacijos simptomus, nemažai faktinių GHSG yra prognozuojamai reikšmingi - Vokietijos Hodžkino limfomos tyrimo grupė - Vokietijos Hodžkino limfomos tyrimo grupė..

EORTC / GELA - Europos vėžio tyrimo ir gydymo organizacija / „Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adult“ - Europos vėžio tyrimo ir gydymo organizacija / Suaugusiųjų limfomos tyrimų grupė. ESR didesnis nei 30 mm / h B stadijoje ir didesnis kaip 50 mm / h A stadijoje. ** CS - klinikinė stadija - klinikinė stadija.

griovys. Reikšmingiausi iš jų yra masiniai tarpuplaučio limfmazgių pažeidimai, ekstranodaliniai pažeidimai E stadijoje, 3 ar daugiau limfinės kolektorių sričių pažeidimai (arba 4 ar daugiau), ESR padidėjimas ir vyresnis nei 50 metų amžius. Prognostinių veiksnių rinkinys skirtingose ​​tyrimų grupėse šiek tiek skiriasi, tačiau šiuo metu labiausiai atpažįstami yra GHSG ir EORTC siūlomi prognostinių veiksnių rinkiniai..

Naudojant modernias kombinuotas chemoradiologines programas, histologinių variantų vaidmuo pasirodė ne toks reikšmingas, todėl jie buvo pašalinti iš šiuolaikinio prognostinių veiksnių rinkinio. Šių veiksnių derinys lemia naviko masę pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma. Atsižvelgiant į naviko masės tūrį, buvo išskirtos trys grupės - turinčios palankią, tarpinę ir nepalankią prognozę, kurios lemia esamą terapijos strategiją.

Taigi gydymo programos pasirinkimas buvo tiesiogiai priklausomas nuo naviko masės tūrio..

Pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, gydymas esant palankioms prognozėms

Ši pacientų grupė yra maža, todėl jiems reikalingas nedidelis gydymas. Visų tyrimų metu ilgalaikis (10 ir daugiau metų) išgyvenimas šioje grupėje yra labai didelis ir siekia 96–100%. Radikalioji spindulinė terapija šiai pacientų grupei dažniausiai išliko pasirinktu metodu. Šiai nedidelei pacientų, sergančių IA – IIA stadijos Hodžkino limfoma, grupei priklauso jaunesnės nei 40 metų moterys ir be rizikos veiksnių. Visiška remisija buvo gauta 93–95% šių pacientų, be recidyvo kursas siekia 80–82%, o bendras 15 metų išgyvenamumas yra 93–98%. Tačiau pacientams, sergantiems IIA stadija ir esant rizikos veiksniams, pacientams, sergantiems IIB ir IIIA stadijomis, 5–7 metų išgyvenamumas be atkryčio naudojant tik radikalią spindulinę terapiją yra tik 43–53%, o bendras išgyvenamumas išlieka aukštas vien tik dėl efektyvaus recidyvų gydymo..

Per pastaruosius du dešimtmečius keli dideli atsitiktinių imčių tyrimai įrodė kombinuoto gydymo naudą šiai pacientų grupei. Pasaulio praktikoje buvo išbandytas efektyvus įvairių chemoterapijos schemų (EBVP, ABVD, VAPEC-B) kaip kombinuotos chemoterapijos terapijos komponentų, viršijančių radikaliosios radiacijos terapijos efektyvumą, panaudojimas..

Tai leidžia mums apsvarstyti tinkamą šios prognostinės grupės gydymo variantą: 2–4 chemoterapijos ciklai, po to pradinio pažeidimo zonų apšvitinimas 20–36 Gy dozėmis..

Ligonių, sergančių vidutine prognostine grupe, gydymas

Ši pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, grupė yra gausesnė, o esminis kombinuotosios terapijos pranašumas šios grupės pacientams taip pat buvo įrodytas dešimtojo dešimtmečio pradžioje. EORTC randomizuoto tyrimo (1977–1982) metu 15 metų bendras išgyvenamumas buvo toks pats - 69%, tačiau pacientų, kuriems taikoma radikali radiacija, grupėje šio laikotarpio atkryčio rizika buvo 35%, palyginti su 16% kombinuoto gydymo grupėje ( p 700 GHSG grupėje), šie tyrėjai pasiūlė sustiprinti gydymą ne tik pagal vaistų skaičių, bet ir pagal dozes, taip pat į pirmosios eilės programą įtraukti naujus vaistus (etopozidą) ir sutrumpinti intervalus tarp administravimo atvejų. Stanfordo grupė pasiūlė „Stanfordo V“ programą, o vokiška - „I5EACOPP basic“ ir eskalavo. Buvo pasiūlyta 30–36 Gy dozę papildyti radiacijos terapija iš pradžių didelių masyvų ir (arba) likusių naviko masių vietose. Vokiečių grupė pasiūlė programą, susidedančią iš 8 ciklų BEACORP polichhemoterapijos, po to švitinant iš pradžių dideles mases ir (arba) likusias naviko mases sritis, skiriant 30 Gy dozę. Palyginus programos, susidedančios iš 8 bazinių BEACORP ciklų arba eskalacijos (atsižvelgiant į adriblastino, vepezido ir ciklofosfamido dozes) ciklus, veiksmingumą ir toksiškumą bei standartinę chemoterapiją naudojant COPP / ABVD programą, užbaigtų remisijų dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis (88 ir 96%, palyginti su 83%). pacientams, vartojantiems BEACORR-basic ir BEACORR-eskalaciją. Trejų metų išgyvenamumas taip pat buvo statistiškai reikšmingai geresnis - be gydymo nesėkmės (79, 89 ir 70%) ir apskritai (91, 92 ir 86%). Pastaruoju metu vis dažniau teikiama pirmenybė programai BEACORP-14, kuriai naudojamos tos pačios chemoterapijos dozės kaip ir pagrindiniam BEACOPP, tačiau nuo 9 iki 13 dienų kolonijas stimuliuojantys faktoriai įvedami standartinėmis dozėmis, o ciklas atnaujinamas 15- trečią dieną. Taip pat yra 8 chemoterapijos ciklai, tada radiacijos terapija tuo pačiu režimu, kaip ir BEA-CORR-basic. BEACORR-14 programos veiksmingumas buvo panašus į BEACORR padidintos programos efektyvumą, toksiškumas buvo panašus į pradinę BEACORR programą. BEACORR-14 programa turi papildomą pranašumą - ji skirta 6 savaitėms. trumpesnis nei programų BEACORR-basic ir BEASORR-eskalavimas.

Taigi pagrindinis Hodgkino limfomos pacientų, gydančių bet kurį procesą, gydymo metodas yra kombinuotas chemoterapinis gydymas. Terapijos apimtis priklauso nuo pažeidimo apimties, tačiau bet kokio dydžio pažeidimų atveju šiuolaikinių gydymo programų tiesioginis veiksmingumas viršija 80%, o bendras 5 metų išgyvenamumas siekia 80–90%..

Labai didelę reikšmę turi remisijos išsamumo patvirtinimas pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma. Be kraujo tyrimų ir standartinių rentgeno tyrimų, tyrimo plane, patvirtinant remisiją, taip pat turi būti visų pradinio pažeidimo sričių ultragarsinė tomografija, krūtinės ląstos ir, jei reikia, pilvo ertmės tomografija, taip pat pacientams, kuriems iš pradžių yra tarpuplaučio dydis, ir limfmazgių nuskaitymas galliumu. -67. Limfmazgių nuskaitymas gallium-67 yra sėkmingiausias tarpinės liaukos limfmazgių nustatymui. Be to, pažeidus kaulus, kaulų čiulpus ir kitus organus po gydymo, reikia stebėti visas pradinio pažeidimo vietas. Abejotinais atvejais patartina pakartoti biopsiją, norint pašalinti aktyvų procesą likusiuose limfmazgiuose..

Naudojant modernias intensyvios terapijos programas pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, nebereikėjo jokio palaikomojo gydymo, nes tai neužkerta kelio atkryčio vystymuisi. Be to, ilgalaikė palaikomoji terapija padidina antrinės mieloleukemijos riziką..

Kaip minėta aukščiau, Hodžkino limfomos atkryčiai pasireiškia 10–40% pacientų, atsižvelgiant į pradinę ligos stadiją, prognostinius požymius ir indukcinės terapijos metodą. Hodžkino limfomos pasikartojimo pobūdis yra skirtingas: po radiacijos terapijos recidyvai dažniau atsiranda naujose vietose, o po polikhemoterapijos - originalioje. Iš visų recidyvų skaičiaus pusė įvyksta pirmaisiais metais po gydymo pabaigos, o dar 20–25% - antraisiais metais likę atkryčiai įvyksta vėliau be jokio modelio, per 10–15 metų, tada formuojasi kreivė be atkryčio. „plokščiakalnis“. Lengviausiai pakartotinai gydomi atkryčiai, atsirandantys po radikalios radiacijos terapijos, ir vėlyvieji recidyvai, atsirandantys po remisijos metų..

Visiška recidyvų remisija po radikalios radiacijos terapijos pasiekiama 90% pacientų, vartojusių bet kokią pirmosios eilės chemoterapijos schemą, atitinkančią pažeidimo tūrį, o ilgalaikis išgyvenimas be atkryčio siekia 60–70%..

Pacientus, kuriems po polikhemoterapijos ar indukcinės kombinuotos chemoteradioterapijos pasireiškia atkryčiai, atsižvelgiant į Hodžkino limfomos eigą ir atsaką į pakartotinį gydymą, galima suskirstyti į tris grupes:

  1. Pacientų, kuriems nepasireiškė visiška remisija po pirmosios gydymo programos (pirminio atsparumo), vidutinis išgyvenamumas 1,3 metų.
  2. Pacientų, kurių remisija trunka mažiau nei 1 metus, vidutinis išgyvenamumas - 2,6 metų.
  3. Pacientams, kuriems remisija truko ilgiau nei metus - vidutinis išgyvenamumas 4,3 metų.
Taikant tiek pirmosios eilės chemoterapiją, tiek standartinę antrosios eilės terapiją (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, DHAP režimai), pakartotinė, visiška remisija pacientams, kuriems pirminė remisija yra mažesnė nei 1 metai, pasiekiama tik 10–15% atvejų ir 50–85% pacientų, kai pirmoji remisija truko daugiau nei vienerius metus, 5 metų išgyvenamumas tikrai pirminiam atsparumui atsparių pacientų grupėje yra 0%. Išgyvenus 20 metų etapą po pakartotinio gydymo standartinėmis pirmosios ar antrosios eilės programomis pacientų, kuriems buvo pirmoji remisija, atveju trumpesniam nei 1 metų laikotarpiui tik 11% pacientų gali ir statistiškai reikšmingai daugiau (24%) pacientų grupėje, kurių remisija trunka ilgiau nei 1 metus. Esant recidyvo paplitimui I – II stadijose, pacientai be rizikos veiksnių, kurių remisija trunka ilgiau nei 1 metus, gali gali būti išgydomas naudojant radikalią spindulinę terapiją. Šios grupės ilgalaikis išgyvenamumas po atkryčio yra 39%.

Gydant vėlyvus Hodžkino limfomos recidyvus, atsirandančius po kelerių metų visiško remisijos, naudojami tie patys principai, kaip ir pirminių ligonių, t. gydymo programos pasirinkimas priklauso nuo atkryčio stadijos, nustatomos tais pačiais diagnostikos metodais kaip ir pirminio tyrimo metu. Patartina vėlyviems atkryčiams, ypač tiems, kurie pasireiškia po 5–7 metų nuo visiško remisijos, atlikti antrą biopsiją, kad būtų pašalintas skirtingos genezės navikas. Renkantis gydymo programą pacientui, kuriam vėluoja Hodžkino limfomos recidyvas, būtina atsižvelgti į atkryčio lokalizaciją; jei buvo vykdoma spindulinė terapija, tada po dozės išleidimo, zonų ir laiko praėjo jos švitinimas, taip pat chemoterapijos toksinių komplikacijų sunkumas pirmosios gydymo programos metu. Polikhemoterapijos taikymas šiems pacientams neturi jokių apribojimų. Pacientams, kuriems vėlyvas Hodžkino limfomos pasikartojimas, pasiekti visišką ir ilgalaikę remisiją galima tiek naudojant chemoterapijos režimus, kurie naudojami sukeliant pirmąją remisiją, tiek ir su bet kuriomis kitomis pirmosios eilės schemomis. Pakartotinių, pilnų remisijų dažnis pacientų, kuriems yra vėlyvas recidyvas, grupėje siekia 75%, o 10 metų atkryčio be kurso pacientų grupėje, kuriems pasiekta pakartotinė, visiška remisija, yra 45%, tačiau ilgalaikis bendras išgyvenimas yra beveik 2 kartus mažesnis dėl antrinės mieloidinės leukemijos, t. navikai ir kitos su gydymu susijusios komplikacijos.

Gydant pakartotinius Hodžkino limfomos atkryčius, atsižvelgiant į jų atsiradimo laiką, naudojami tiek pirmosios, tiek antros eilės režimai. Tačiau kiekvienas paskesnis atkrytis sumažina paciento ilgalaikio išgyvenimo galimybes - mažiau nei 10% pacientų, sergančių 4-uoju recidyvu, išgyvena 10-ies metų etapą.

Reikėtų atkreipti dėmesį į SER, CEM ir CAVP režimus, nes jie yra tokie pat veiksmingi kaip ir kiti antros eilės režimai. Jie turi pranašumą, kad visus vaistus galima vartoti per burną..

Standartinių antrosios eilės programų veiksmingumas gydant pirminį atsparumą turinčius pacientus, taip pat pacientus, kuriems yra ankstyvas ir pakartotinis atkrytis, kai naudojami antrosios eilės režimai, nevisiškai tenkina specialistus. Todėl per pastarąjį dešimtmetį pagrindiniu šių pacientų terapijos metodu tapo didelės dozės chemoterapija, apsaugota nuo autologinių kaulų čiulpų transplantacijos ir (arba) kraujodaros progenitorinių ląstelių iš periferinio kraujo, gydymo efektyvumą padidinus beveik 2 kartus, palyginti su standartine terapija. Pagrindinės didelės chemoterapijos dozės indikacijos yra pirmieji ankstyvieji ir antrieji atkryčiai. Didelių dozių chemoterapijos atlikimas pacientams, sergantiems trečiuoju ir vėlesniais recidyvais, nėra toks efektyvus (ilgalaikis išgyvenimas be atkryčio yra ne didesnis kaip 30%) ir lydi žymiai daugiau sunkių toksinių komplikacijų..

Didelių dozių chemoterapija taip pat atliekama pacientams, kuriems atsparus pirminis gydymas, tačiau jo veiksmingumas šioje grupėje yra žymiai mažesnis nei pirmojo ankstyvojo ar antrojo atkryčio metu, todėl iki šiol buvo diskutuojama apie jo taikymo galimybes šioje pacientų grupėje. Didelių dozių chemoterapija susideda iš dviejų etapų. Pirmajame etape indukcinė terapija atliekama su 1-2 chemoterapijos ciklais pagal vieną iš antrosios eilės režimų (dažniausiai Dexa-BEAM režimą, tačiau galimi ir kiti antrosios eilės režimai - DHAP, ASHAP). Be to, 30–40% pacientų pasiekiama visiška remisija. Tada kraujodaros progenitorines ląsteles mobilizuoja kolonijas stimuliuojantys faktoriai (G-CSF), tada hematopoetinės progenitorinės ląstelės surenkamos iš periferinio kraujo ir, jei surinktų kamieninių ląstelių skaičius yra nepakankamas, atliekamas kaulų čiulpų eksfuzija. Po stimuliacijos kraujodaros pirmtakų ląstelėmis, jų surinkimo iš periferinio kraujo ir kaulų čiulpų eksfuzijos metu atliekama didelės dozės stadija. Dažniausiai pasitaikantys didelės dozės terapijos režimai yra BEAM ir CBV. Didelės dozės terapijos stadija leidžia įtvirtinti jau pasiektą visišką remisiją ir dar 30–40% padidinti visiškų remisijų skaičių pacientams, kuriems po indukcinio gydymo pasireiškia dalinė remisija. Taigi, pasibaigus didelės dozės fazei, visiško remisijos dažnis siekia 60–80%. Iš karto pasibaigus didelėms dozėms, atliekama kaulų čiulpų ir (arba) kraujodaros pirmtakų ląstelių infuzija iš periferinio kraujo. Skirtingų autorių duomenimis, išgyvenamumas be atkryčio 4–5 metų laikotarpyje pacientų, gydytų didelėmis dozėmis, siekia 42–53 proc., O išgyvenimas be ligos progresavimo - 40–60 proc. Tai labai patikimi rezultatai, nes pacientų stebėjimo mediana buvo 27–40 mėnesių. (nuo 2 mėnesių iki 8 metų).

Didelės reikšmės siekiant ilgalaikės remisijos po gydymo didelėmis dozėmis yra atkryčio pobūdis, jo jautrumas standartiniam antrosios eilės gydymui ir prognostiniai veiksniai. Taigi, ilgalaikis išgyvenimas po didelių dozių terapijos pacientams, kuriems anksčiau buvo remisija daugiau nei metus ir gera bendra būklė, siekia 75%, pacientų, kuriems remisija mažesnė nei metai, grupėje - 50%, o atsparių pacientų grupėje - tik 20%. Be to, buvo nustatyti prognostiniai požymiai, turintys įtakos 3 metų išgyvenamumui be ligos progresavimo: tai yra B simptomai ir ekstranodaliniai pažeidimai atkryčio metu, o remisijos trukmė yra mažesnė nei 1 metai. Neturint visų šių požymių, 3 metų negyvenamumas išlieka 100%, bent vieno iš jų atveju - 81%, esant dviem - 40%, o esant visiems trims - 0%..

Gydant didelėmis dozėmis mirtinas toksiškumas visų pirma susijęs su infekcinėmis komplikacijomis ir, pasak įvairių autorių, svyruoja nuo 0 iki 13%, tačiau pasiekia 25%, jei transplantacija atliekama trečiuoju ar vėlesniais atkryčiais. Todėl pagrindinės didelės chemoterapijos dozės indikacijos yra pirmieji ankstyvieji ir antrieji atkryčiai.

Didelėms chemoterapijos dozėms atlikti reikalingas specialiai įrengtas skyrius ir apmokytas medicinos personalas.

Didelių dozių chemoterapijos režimai

Hodžkino limfomos gydymo komplikacijos

Gydymo komplikacijos smarkiai pablogina išgydytų pacientų gyvenimo kokybę: Stanfordo universiteto duomenimis, pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, mirtingumo struktūroje antroji vieta po mirties po ligos progresavimo (41%) yra mirtingumas nuo antrinių navikų (26%), o trečioji - nuo širdies ir kraujagyslių ligų. (šešiolika proc.). Mirštamumas dėl vėlyvų gydymo komplikacijų 20% sumažina bendrą 20 metų pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, išgyvenamumą. Tarp gydymo komplikacijų dažniausiai pasireiškia skydliaukės funkcijos sutrikimas, širdies ir kraujagyslių patologijos, pulmonitas, lytinių liaukų funkcijos sutrikimai, antrosios piktybinės ligos ir infekcijos..

Sutrikusi skydliaukės funkcija pasireiškia 17–53% pacientų ir priklauso nuo amžiaus, kuriuo buvo atliekamas gydymas, ir terapijos pobūdžio. Hipotireozė pasireiškia 5% pacientų, kurie nebuvo gydyti radiacija, 30%, jei gimdos kaklelio-supraclavikuliariniai regionai buvo apšvitinti iki 30 Gy doze, ir 45% pacientų, jei radiacijos terapijos dozė viršijo 30 Gy. Skydliaukės vėžio rizika yra 2,4–6,8 proc..

Asimptominis perikarditas ir miokarditas pastebimas 50% pacientų, kuriems taikoma spindulinė terapija, ir nustatomi tik atliekant rentgeno ir ultragarsinius tyrimus. Ūminis perikarditas nustatomas 2,5–13% atvejų ir priklauso nuo metodikos bei radiacijos dozių. Pateikė Rusijos tyrimų centras. NN Blokhina RAMS, kai tarpuplautis buvo apšvitintas bendra židinio doze - 36 Gy, spindulinio perikardito dažnis buvo 9%, 45 Gy - 18% ir 50 Gy - 75%. Remiantis EORTC, radiacijos terapija priklauso pagrindiniam vaidmeniui, įvykusiam per miokardo infarktą pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma. Po 10 metų stebėjimo pacientų, kuriems buvo švitinamas tarpuplautis, grupėje miokardo infarktas dažnis siekė 3,9%, tuo tarpu pacientų, kuriems toks gydymas nebuvo atliktas, miokardo infarkto nepastebėta. Kardiotoksinis standartinių pirmosios eilės polikhemoterapijos programų vaidmuo išlieka neaiškus, nes įprastos gydymo schemos nesukelia didelių kumuliacinių adriamicino dozių, o kardiomiopatijos atvejai yra labai reti..

Maždaug 20% ​​pacientų yra ūmus spindulinis pulmonitas ir lėtinė ribojanti fibrozė, tačiau, naudojant šiuolaikinius radiacijos metodus, klinikinės apraiškos pastebimos maždaug 5% pacientų. Ūminis pulmonitas išsivysto po 3–6 mėnesių. po radiacijos terapijos, o fibrozė nustatoma po 9–12 mėnesių. Taikant kombinuotus gydymo metodus, pulmonito dažnis priklauso nuo chemoterapijos režimo. Taigi, kai ABVD programa derinama su tarpuplaučio švitinimu, plaučių audinyje pokyčiai įvyksta 49% pacientų, palyginti su 15%, naudojant MORP schemą ir jos analogus..

Lyties organų funkcijos sutrikimas tiems, kuriems taikoma Hodžkino limfoma, dažniau nustatomas vyrams nei moterims. Esant sunkiems intoksikacijos simptomams (B stadija), įvairūs spermatogenezės sutrikimai pasireiškia 60% vyrų, kurių intoksikacijos simptomai pasireiškia dideliu svorio netekimu. Polikhemoterapija, naudojant alkilinančius agentus, sukelia azoospermiją daugumai vyrų: po 6 polikhemoterapijos ciklų pagal MOPP schemą azoospermija išsivysto 100% vyrų ir tik 10% spermatogenezės atsistato po 10 metų. ABVD programa taip pat sukelia azoospermiją, tačiau laikina - po 2 metų beveik visiems pacientams atsistato spermatogenezė. Taikant chemoterapiją pagal MORP schemą ir jos analogus, amenorėja moterims priklauso nuo amžiaus, kuriuo buvo atliekamas gydymas: jaunesnių nei 24 metų moterų grupėje nuolatinė amenorėja pasireiškia 28% pacientų, o grupėje virš 24 metų - 86%. Tačiau, naudojant ABVD schemą, amenorėja yra reta ir beveik visada turi tanišką pobūdį. Spindulinė terapija (kirkšnies-žandikaulio sričių švitinimas, kai dozė yra 4-5 Gy ir didesnė) sukelia nuolatinę amenorėją 40% jaunesnių nei 20 metų moterų ir 90–95% vyresnių nei 35 metų moterų. Amenorėja gali trukti nuo kelių mėnesių iki 3 metų jaunoms moterims arba tapti pastovi daugeliui vyresnių nei 35 metų moterų. Normalus menstruacinis ciklas atsistato 70% moterų iki 20 metų, o grupėje vyresnių nei 30 metų - tik 20%.

Daugeliui klinikų atsisakius splenektomijos, Hodgkino limfoma sergančių pacientų bakterinių infekcijų, susijusių su gydymu, dažnis žymiai sumažėjo. Vis dėlto virusinių infekcijų dažnis išlieka didelis: pasak R. C. Youngo ir kt., Herpes zoster išsivysto 11% pacientų po radiacijos terapijos, 13% pacientų po polikhemoterapijos ir 25% pacientų po kombinuoto chemoterapinio gydymo..

Viena ryškiausių Hodžkino limfomos gydymo komplikacijų yra antrosios piktybinės naviko išsivystymas. Anot Henry-Amaro, po 15 metų stebėjimo kumuliacinė rizika susirgti antrosiomis piktybinėmis navikomis yra 11,5%. Tuo pat metu antrinės mieloidinės leukemijos rizika yra 2,2%, ne Hodžkino limfomos - 1,8%, o solidinių navikų - 7,5%. Antrinės mieloleukemijos išsivystymo rizika yra didelė, kai naudojama chemoterapija, įtraukiant alkilinančius agentus, o kai naudojama chemoterapija pagal ABVD schemą, ji yra maža. Didelė antrinės leukemijos rizika taip pat stebima pacientams, kuriems yra Hodžkino limfomos recidyvai, ir kuriems pakartotinai gydoma Hodžkino limfoma. Papildomi antrinės leukemijos išsivystymo rizikos veiksniai yra derinamas polikhemoterapinis gydymas, įskaitant alkilinančius vaistus, su dideliu radiacijos terapijos kiekiu ir vyresniu nei 40 metų. Antrinė leukemija, kaip taisyklė, prasideda kaip mielodisplazinis sindromas su refrakterine pancitopenija, o tada išsivysto klasikinis ūminės leukemijos vaizdas; šias leukemijas sunku išgydyti. Pacientų išgyvenimas po diagnozės nustatymo retai viršija kelis mėnesius. Antrinės mieloleukemijos dažnis pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, populiacijoje pasiekiamas maksimaliai per 5–7 metus. Solidų navikų dažnis pacientams, sergantiems Hodžkino limfoma, pamažu didėja po 5–7 metų stebint pacientus, o maksimalus pasiekiamas per 20 metų. Rizikos veiksniai yra vyresnis nei 40 metų ir radikalios programos poveikis. Dažniausiai būna plaučių vėžys vyrams ir krūties vėžys moterims, skrandžio vėžys, skydliaukės vėžys ir melanoma. Papildomas antrinio plaučių vėžio rizikos veiksnys yra rūkymas: plaučių vėžio rizika padidėja dešimtkart, jei pacientas, sergantis Hodžkino limfoma ir gavęs radiaciją iš tarpuplaučio, ir toliau rūko. Krūties vėžys dažniausiai nustatomas palei radiacijos lauko kraštą (pieno liaukų vidiniai kvadrantai), o jo išsivystymo rizika yra didesnė, kuo mažesnis paciento amžius radiacijos terapijos metu. Anksčiau gydant pacientus, antrųjų solidinių navikų gydymas gali būti gana sėkmingas..

Nėštumas ir gimdymas moterims, sergančioms Hodžkino limfoma

Pažanga gydant pacientus, sergančius Hodžkino limfoma, gydytojams iškėlė naują problemą - ilgai gyvenančių pacientų gyvenimo kokybę, kuri apima Hodžkino limfoma sergančių moterų reabilitaciją. Moterų visiško reabilitacijos rodiklis gali būti normalaus nėštumo ir gimdymo galimybė. Ilgą laiką buvo manoma, kad nėštumas apsunkina Hodžkino limfomos eigą, tačiau šeštojo dešimtmečio pabaigos ir vėlesnių metų darbai paneigė šią nuomonę. Nuo 1910 iki 1960 m. Memorialinio Sloan-Ketteringo ligoninėje buvo stebimos 347 moterys, sergančios Hodžkino limfoma nuo 18 iki 40 metų, o 84 moterys liko nėščios. Vidutinis išgyvenimas buvo 90 mėnesių. tiek moterų, kurios išlaikė nėštumą, tiek kontrolinės grupės. Tačiau nėštumas ir gimdymas apsunkina Hodžkino limfomos eigą aktyviosios ligos fazės metu, nes jie neleidžia tinkamai ištirti ir gydyti sergančių moterų. Jei Hodžkino limfoma diagnozuojama ankstyvose nėštumo stadijose, pirmąjį trimestrą, tada, atsižvelgiant į ryškų daugumos chemoterapinių vaistų ir radiacijos terapijos mutageninį poveikį, patartina ją nutraukti. Vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, III trimestre, jei motina jaučiasi gerai, nėra intoksikacijos simptomų, nėra greito ligos progresavimo ir aukštesnės venos cavos suspaudimo, geriau tikėtina būsimoji taktika ir nėštumo nutraukimas, kol įmanoma data, artima skubiojo gimdymo terminui. Iškart po gimdymo būtina nutraukti žindymą ir pradėti gydymą. Šiuo metu daugelis užsienio autorių mano, kad chemoterapiją galima atlikti praėjusį nėštumo trimestrą, kai visi vaisiaus organai jau buvo paguldyti. Toks požiūris neatmetamas, jei moteris reikalauja, kad Yta išlaikytų nėštumą, o jos būklė neleidžia jam laikytis laukiamos taktikos. Sunkiausia ir dviprasmiškiausia situacija, kai liga nustatoma antrame nėštumo trimestre, kai sprendžiama dėl paciento valdymo taktikos..

Jei moteris reikalauja išsaugoti nėštumą, norint tinkamai gydyti Hodžkino limfomą, reikia pasirinkti chemoterapiją, kuri nepraeina pro placentos barjerą ir neturi ryškaus mutageninio poveikio (pvz., Antraciklinai, vinca alkaloidai - vinkristinas, vinblastinas). Vienintelė tinkama schema šioje situacijoje yra ABVD. Gydymas turėtų būti atliekamas griežtai pagal originalią schemą, nepakeičiant trūkstamų vaistų alkilinančiomis medžiagomis. Nutraukti gydymą reikia 3 savaites. prieš planuojamą gimdymą, kad nesusigimtų mielosupresijos laikotarpiu, o po gimdymo tęsti gydymą, pertraukiant laktaciją. Bet kokiu atveju Hodžkino limfomos gydymas nėštumo metu reikalauja ne tik onkologo, bet ir akušerio dėmesio ir didelių medicininių įgūdžių. Nesant geresnio vena cava suspaudimo sindromo, reikšmingi nukrypimai nėštumo ir gimdymo metu šioms moterims yra reti..

Visiškai Hodžkino limfomos remisijos laikotarpiu nėštumo ir gimdymo problema turėtų būti išspręsta visiškai kitaip. Kaip parodė daugelio šalies ir užsienio klinikų patirtis, nėštumas ir gimdymas nuolatinės remisijos laikotarpiu neapkrauna ligos prognozės. Taigi, paduotas Rusijos tyrimų centro. NN Blokhina RAMS, Hodgkino limfomos pasikartojimo procentas moterims, pagimdžiusioms visiškai remisijos metu, yra tik 14%, o tai neviršija recidyvų skaičiaus visos Hodžkino limfomos pacientų populiacijos populiacijoje. Recidyvų skaičius yra žymiai mažesnis - tik 9% - moterų, kurios buvo remisijos metu daugiau nei 3 metus, tačiau pasiekia 44% moterų, pagimdžiusių per pirmuosius 3 metus po gydymo, grupėje. Tai atitinka didesnį atkryčio procentą tuo pačiu metu visoje pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, populiacijoje. Taigi moteris reikia perspėti apie nepageidaujamą nėštumą per pirmuosius 3–5 metus po gydymo pabaigos. Po gimdymo moterims, kurioms atlikta Hodžkino limfoma, per pirmuosius 3 metus atidžiau stebima. Remiantis Rusijos medicinos mokslų akademijos Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos mokslinio centro duomenimis, vaikų, gimusių Hodgkino limfomos gydymu, gimusių vaikų fizinis vystymasis, vaikų adaptacija pirmosiomis naujagimio dienomis nesiskyrė nuo vaikų, gimusių sveikoms motinoms, adaptacijos..

Šiuolaikinis Hodžkino limfomos gydymas leidžia gauti ilgalaikę stabilią remisiją daugiau nei pusei pacientų. Naudojant šiuolaikines gydymo programas, pacientų, sergančių Hodžkino limfoma, pasveikimo ir normalaus pilnaverčio gyvenimo galimybė siekia 80%. Todėl labai svarbus kruopštus kiekvieno paciento ištyrimas ir kruopštus gydymo programos pasirinkimas, atsižvelgiant į visus prognozinius veiksnius ir galimas komplikacijas..