Pilnas aortos dissekcijos aprašymas: priežastys, diagnozė, gydymas

Straipsnyje pateikiama informacija apie tai, kas yra aortos dissekcija. Kuo jis skiriasi nuo eksfoliacijos, kokie simptomai rodo patologijos buvimą. Kodėl pažeidimas įvyksta, kaip jį nustatyti ir pašalinti. Ligos prognozė.

Straipsnio autorius: Yachnaya Alina, onkologas chirurgas, aukštasis medicinos išsilavinimas, turintis bendrosios medicinos laipsnį.

Aortos dissekcija vadinama patologiniu procesu, kai kraujas patenka tarp kraujagyslės sienelės sluoksnių, atskirdamas juos vienas nuo kito ir sutrikdydamas organo funkcijas.

Aortos dissekcija yra chirurginis terminas, skirtas operacijai atskirti ar mobilizuoti indą iš aplinkinių audinių. Neturi ryšio su stratifikacija.

Aorta, kaip ir bet kuris kraujagyslių formavimasis kūne, turi tris membranas:

1. Vidinis pamušalas arba intima.
2. Vidurinis, storiausias raumenų sluoksnis.
3. Išorinė serozinė membrana arba adventitas.

Atliekant stratifikaciją 95% atvejų, pirmiausia pažeidžiamos vidinės membranos, o slėgis kraujas patenka tarp aortos raumenų skaidulų, atskirdamas jas viena nuo kitos. Priklausomai nuo raumenų ir serozinio sluoksnio išsiplėtimo, procesas gali laikinai sustoti arba sukelti kraujagyslių plyšimą.

Aortos struktūra. Stratifikacijos procesas, paveikiantis skirtingas zonas. Norėdami padidinti, spustelėkite nuotrauką

Pradinis pamušalo defektas atsiranda vienoje ar keliose zonose vienu metu:

• keliais centimetrais didesnis nei vainikinių arterijų išmetimas (65%);
• viršutinėje besileidžiančios aortos dalyje (20%);
• lanko srityje (10%);
• likusioje aortos dalyje (5%).

Aorta yra pagrindinė viso organizmo kraujagyslė, sienos defektas lemia organų funkcijos sumažėjimą ir visų sistemų kraujo tiekimo pažeidimą. Tai ypač svarbu širdies ir smegenų raumenims..

Stratifikacija yra ypač pavojinga būklė, dėl kurios be savalaikės pagalbos daugiau nei 70% pacientų per savaitę įvyksta mirtina mirtis, o po trijų mėnesių lieka mažiau nei 10% išgyvenusių žmonių..

Patologinio proceso nustatymo ir gydymo taktikos klausimo problema yra susijusi su kraujagyslių chirurgais. Mažose ligoninėse pirminė ligos diagnozė priklauso bendriems chirurgams.

Liga skaičiais

Kaip dažnai diagnozuojama	0,2–0,8 proc.
Pasireiškimas vyrams, palyginti su moterimis	2–5: 1
Patologinio proceso amžiaus viršūnės	50–55 metų

60–70 metųMirties dažnis prieš diagnozę35 proc.

Priežastys

Aortos stratifikacija gali vykti tik tada, kai sutrinka normali kraujagyslės sienos struktūra. Pagrindinės tokių pokyčių priežastys yra paveldimos ar įgytos.

Įgimta patologija

Ligų grupė	Konkrečios rūšys
Širdies ir kraujagyslių sistemos patologija	Nenormalus aortos vožtuvo vystymasis (vienas ar du vožtuvai)

Aortos vožtuvo susiaurėjimas (stenozė)

Aortos susiaurėjimas (koarktacija)

Susukta aortaJungiamojo audinio patologijaMorfano sindromas

Ehlerso - Danloso sindromasAortos vožtuvo struktūra normali ir su stenoze

Įgyta patologija

Ligų grupė	Konkrečios rūšys
Susijęs su kraujagyslių sienelės sunaikinimu, be infekcinio ir uždegiminio komponento	Aterosklerozinis pažeidimas

Hipertoninė ligaPo operacijosĮdėkite kateterį į aortą

Laivo sienų susiuvimo zona

Pataisa ar šunto tvirtinimo zona

Plastikinio ar aortos vožtuvo pakeitimasSusijęs su kraujagyslių sienos patologija, esant uždegimuiBet koks aortitas

Aortos protezo infekcijaPo traumosKrūtinės ląstos, pilvo ertmės atviri ir uždari pažeidimaiSusijęs su medicininėmis procedūromis (jatrogeninėmis)Kateterio įdėjimas į aortą

Dirbtinis aortos slėgio padidėjimas pažeidžiant kairiojo skilvelio funkcijąIdiopatinis (nenustačius priežastinio veiksnioVidurinės aortos membranos cistinė nekrozė (nekrozė)Susijęs su hormoninio fono pokyčiaisRaumenų nekrozė nėštumo metu

klasifikacija

Patologijos suskirstymas į tipus priklauso nuo sienos stratifikacijos pradžios laiko ir proceso lokalizacijos organe.

Pagal laiką

• Ūmus - iki dviejų savaičių.
• Subakutai - iki dviejų mėnesių.
• Lėtinė - daugiau nei du mėnesiai.

Pagal vietą ir mastą

Tipas	Ryšio ypatybės
1	Prasideda pasroviui

Išplečia aortos arką

Eina į besileidžiančią dalį2Defektas tik aukštupio zonoje3aPrasideda žemiau kairiosios subklavijos arterijos

Paskirstyta pasroviui skirtoje dalyje3bTas pats kaip 3a tipas

Paskirstoma pilvo laivo dalyje

Pagal klinikines apraiškas ir prognozes

Tipas	Jo ypatybės
Proksimalinis	Įsikūręs kylančioje dalyje

Ir (arba) apima aortos arką

Tai nepriklauso nuo besileidžiančios dalies būklėsDistalisJis yra lokalizuotas žemiau kairiosios subklavos arterijos išleidimo

Nefiksuoja artimojoKlasifikacija pagal klinikines apraiškas ir lokalizaciją

Ligos pasireiškimai

10–15% atvejų, kai yra nedidelis pažeidimas, aortos dissekcija, pirminių simptomų nėra. Liga pasireiškia vėliau, kai, tolstant sienoms, atsiranda kraujotakos sutrikimo vidaus organuose požymių..

Ūminė forma turi ryškius klinikinius simptomus, būklės sunkumas verčia nedelsiant kreiptis pagalbos.

Lėtinė forma vyksta slapčiau, ligos pasireiškimai didėja palaipsniui ir priklauso nuo sienos stratifikacijos lokalizacijos. Pradinėse stadijose pacientai visiškai susitvarko su įprastais dalykais, tačiau simptomams progresuojant, atsparumas stresui mažėja.

Ūminė forma

Manifestacija	Jo ypatybės
Skausmas	Didelis intensyvumas

Už krūtinkaulio - su 1 ir 2 tipo stratifikacija

Tarp menčių - 3 tipo

Kai jis plinta, jis patenka į skrandį ir apatinę nugaros dalįSlėgio padidėjimasMaksimalūs skaičiai atsižvelgiant į skausmo atsiradimą

Jis išlieka per visą skausmo sindromą dėl aortos sienelės slėgio receptorių pažeidimo ir inkstų renino sistemos aktyvavimo.

Prasta vaistų korekcija

Stiprėjant stratifikacijai, ją pakeičia gili hipotenzijaKolaptoidinė reakcijaStiprus prakaitavimas

Šalta, klastinga oda

Arterinio pulso sumažinimasŪminis aortos vožtuvo nepakankamumas (75% atvejų)Skausmas per krūtinę

Norėdami padidinti, spustelėkite nuotraukąŪminis miokardo kraujotakos nepakankamumas (3%)Stiprinamas skausmas kairėje krūtinės pusėje

Širdies ritmasŪmus laikinas ar nuolatinis smegenų kraujo tiekimo sutrikimas (7%)Dalinis arba visiškas judesių praradimas per pusę kūno

Kalba, regėjimas, klausa

Visų rūšių jautrumo praradimas

Sumažina pusę veido raumenųSutrikusi nugaros smegenų kraujotaka (2,5%)Susilpnėjusi raumenų jėga arba visiškas sugebėjimo prarasti judesį žemiau pažeidimo lygis

Dubens organų disfunkcija (šlapinimasis, tuštinimasis)Sumažėjęs kraujo tekėjimas žarnyno arterijose (1,5%)Išsilieję pilvo skausmai

Išmatų ir dujų pažeidimas

Apsinuodijimo žarnyno toksinais požymiaiŪminė inkstų funkcijos sutrikimo forma (13%)Stiprėjantis skausmas juosmens srityje

Sumažėjęs ar nepakankamas šlapimo atsiskyrimas

Spartus inkstų intoksikacijos padidėjimasŪminė sutrikusio kraujotakos kojose forma (13%)Trūkčiojantis kojų skausmas

Pirmajame etape odos marmurija ir dilgčiojimo pojūtis

Vis blogėjant, visos kojos patinimas su melsvu dėmėjimu ir visiškas judesių trūkumas

Subakutinė ir lėtinė forma

Simptomai yra tokie patys kaip su aortos aneurizma, tačiau jie pradeda pasireikšti didėjant sienos dissekcijai ir kraujagyslės dydžiui augant.

Manifestacija	Jo ypatybės
Skausmo sindromas	Krūtinėje - su stratifikacijos lokalizavimu kylančioje dalyje Nugaroje, tarp menčių - su pažeidimais nusileidžiančio skyriaus arkai ar krūtinės daliai Pilvo srityje arba apatinėje nugaros dalyje - esant kraujagyslės pilvo dalies patologijai Krūtinės angina, jei yra širdies arterijų Stiprėja didėjant slėgiui
Aortos vožtuvo nepakankamumas	Anginos skausmas Kvėpavimo sistemos nepakankamumas dirbant Akių tamsėjimas, alpimas
Aukštesnės venos cava suspaudimas	Atsiranda, kai procesas lokalizuojamas krūtinės aortoje Rankų, kaklo ir galvos patinimas Viršutinės kūno dalies cianozė Padidėjęs miokardo susitraukimų ritmas Kvėpavimo pasunkėjimas Nesugebėjimas atlikti įprastos fizinės veiklos
Aplinkinių organų suspaudimas	Su strachtinės aortos stratifikacija Nesugebėjimas nuryti maisto, vandens (stemplė) Balso pokyčiai (pasikartojantis nervas) Sumažėja širdies susitraukimai ir išsiskiria seilės (nervo nervas) Dusulys, švokštimas, švokštimas plaučiuose (trachėjoje ir bronchuose) Į insultą panašios sąlygos (aortos arkos šakos)
Lėtinis nenormalus kraujo tekėjimas pilvo arterijose	Kai stratifikuojama pilvo aortoje Skausmas viršutinėje pilvo dalyje Sunki, neišgydoma hipertenzija Protarpinis klastingumas

Diagnostika

Ūmus aortos dissekcija paprastai nesukelia problemų dėl teisingos diagnozės nustatymo. Kai procesas lėtinis, klinikinės apraiškos imituoja daugybę širdies ir kraujagyslių ligų, o vien paciento skundų nepakanka įtarti diagnozę..

Metodas	Ką galima pamatyti ar įvertinti
Pradinis patikrinimas	Odos spalva (kojų blyškumas, rankų ir veido neryškumas) Periferinių arterijų impulsų skirtumas Rankų ir kojų slėgio skirtumas yra didesnis nei 10–20 mm Hg. Šv. Palpuojama pulsuojanti pilvo masė (su pilvo dalyvavimu)
Auskultacija arba klausymasis	Sistolinis murkimas virš aortos (70%) Sistolinis ir diastolinis murmėjimas virš aortos vožtuvo (gedimo požymis)
Krūtinės ląstos rentgenas	Kylančiosios aortos išplėtimas ir išdėstymas Papildomo šešėlio atsiradimas kairiajame pleuros ertmės kupone Gretimų organų suspaudimo požymiai
Krūtinės ląstos ultragarsografija	Leidžia atskleisti aortos skrodimą tik kylančioje dalyje Kraujo refliukso per aortos vožtuvą laipsnio įvertinimas, kairiojo skilvelio ir prieširdžio funkcionalumas
Stemplės ultragarsinis tyrimas	Bet kurios krūtinės ląstos aortos dalies stratifikacijos identifikavimas Organų sienelių įvertinimas Širdies raumens ir jo vožtuvų funkcijos tyrimas
Kompiuterinė tomografija su kontrastu	Aiškus lokalizavimas ir stratifikacijos mastas Aplinkinių audinių buvimas ar nebuvimas Nepažeistų aortos sienų būklė
KT angiografija	Išsamus stratifikacijos zonos ir visų kraujagyslių sienelių bei jos atšakų įvertinimas siekiant diagnozuoti ir išspręsti gydymo problemą
Angiografija	Priešoperacinis dissekcijos zonos ir pačios aortos įvertinimas, norint pasirinkti operacinę taktiką Kraujo tėkmės širdies arterijose įvertinimas Aortos vožtuvo nepakankamumo laipsnis ir funkcinė kairiojo skilvelio disfunkcija
Magnetinė tomografija	Pateikiama išsamesnė informacija apie stratifikaciją, nes metodas buvo sukurtas minkštųjų audinių įvertinimui

Magnetinio rezonanso tomografija

"Auksinis" standartas aortos dissekcijai diagnozuoti:

• Rentgenas
• Ultragarsinis skenavimas.

Visų rūšių tomografija yra aukštųjų technologijų, tačiau ypač brangūs tyrimo metodai, kurių nėra visose ligoninėse. Dažnai paciento būklės sunkumas neleidžia atlikti šių tyrimų.

Kalbant apie angiografiją, sprendimas ją atlikti yra priimamas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Taikant šį metodą reikia patekti į aortą, dėl kurios ūmaus išpjaustymo gali atsirasti sienos plyšimas. Esant stabiliai paciento būklei ir įtarus širdies arterijų pažeidimus, galima atlikti tyrimą.

Gydymas

Laiku diagnozuotas ir gydomas aortos dissekcija gali būti pašalinta arba perkelta į stabilią fazę. Liga būdinga didelei mirčių daliai, atsirandančiai dėl organo plyšimo ar dėl kritinio širdies ir smegenų kraujotakos pažeidimo. Net pašalinus stratifikaciją, išlieka ligos priežastis, dėl kurios gali pasikartoti sienos stratifikacijos epizodai..

Pacientų gydymas pradedamas diagnozės nustatymo stadijoje, siekiant stabilizuoti būklę ir nepraleisti skubios chirurgijos laiko.

Ūmus vaistų palaikymas

1. Beta adrenoblokatoriai ir periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai kraujospūdžiui palaikyti žemiau 100 mm Hg. Art., O širdies ritmas - 60 per minutę.
2. Narkotiniai skausmą malšinantys vaistai.
3. Deguonies terapija.
4. Vidutinis infuzijos į veną kiekis inkstų funkcijai palaikyti.

Indikacijos chirurginiam gydymui

• Proksimalinio dissekcijos tipo ūminė fazė - skubus chirurginis gydymas.
• Proksimalinė lėtinė fazė - įprastinis defektų taisymas.
• Ūminė distalinio tipo atskyrimo fazė su bandymų sumažinti slėgio ir pulso lygį neveiksmingumu, padidinus indą daugiau kaip 5 cm skersmens, sutrikusios kraujotakos organuose požymiai.
• Lėtinė distalinio tipo stadija, kai pasireiškia nepakankamas kraujo tiekimas organams ir kraujagyslės dydis yra didesnis nei 5 cm.

Chirurginis gydymas

• Tai atliekama specializuotose ligoninėse širdies ir plaučių apvedimo sąlygomis bei mažinant kūno temperatūrą, kad būtų palaikoma normali smegenų veikla..
• Apima įvairius patologiškai pakitusio aortos srities pakeitimo (protezavimo) būdus ir, atsižvelgiant į indikacijas, deformuoto aortos vožtuvo pakeitimą.
• Intravaskuliniai stentų (įtemptų tinklų) įrengimo organų stratifikacijos srityje metodai.

Lėtinių formų, kurioms nereikia operacijos, gydymas

1. Griežtai kontroliuojamas slėgio lygis (ne didesnis kaip 140/90 mm Hg) naudojant bet kurią antihipertenzinių vaistų grupę.
2. Ultragarsas per stemplę mažiausiai 2 kartus per metus.
3. Inkstų, širdies ir smegenų funkcijos stebėjimas.

Prognozė

Ūminėje aortos dissekcijos fazėje per pirmąsias 48 valandas be gydymo miršta 70% pacientų, o 90% per mėnesį. 8% pacientų išgyvena trejus metus.

Mirtinos komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu įvyksta 2–8% atvirai atliktų operacijų ir 9,5–12,5% atvejų po intravaskulinio gydymo..

Po operacijos pirmuosius penkerius metus išgyvena 60% pacientų, o po 15 metų - 22%.

Gyvybei pavojinga būklė: kas yra pjovimo aneurizma ir aortos pjūvis?

Aortos dissekcija kasmet išsivysto 5000 pacientų, kenčiančių nuo aneurizmos. Liga yra chirurginė patologija, 4 kartus dažnesnė vyrams nei moterims.

Vidutinis pacientų amžius yra 64 metai, paplitimas yra 2–4 ​​atvejai 100 000 gyventojų. 50% pacientų patologija sukelia tiesioginę mirtį, iki 20% miršta gabenant į ligoninę.

Charakteristika ir kodas pagal TLK-10

Aortos stratifikacija (dissekcija) yra jos sienos atsiskyrimas, lydimas vidinių ir vidurinių lapų atsiskyrimo. Lupimasis sukelia dviejų kanalų kraujo tėkmės kelio atsiradimą. Dalis kraujo juda išilgai išsaugotos sveikos sienos (tikrasis kelias), dalis patologiniame kanale, kurį suformuoja aortos vidurinė ir išorinė sienos (klaidingas kelias).

TLK-10 kodas: I71.0.

Plėtros priežastys ir mechanizmas

• Aterosklerozė;
• Jungiamojo audinio displazija
• Genetiniai sindromai (Ehlers, Marfan);
• Sifilis;
• Hipertoninė liga;
• Rūkymas;
• Priklausomybė.

Išvykimas yra lėtinių struktūrinių pokyčių, kuriuos sukelia pirminio veiksnio veiksmai, rezultatas. Kraujagyslių sienelėje vystosi negrįžtami procesai, lemiantys jos išplitimą - distrofija, kalcinacija, kolageno sunaikinimas.

Pažeista sritis lengvai pažeidžiama mikrotraumos. Įsiskverbdamas po aortos vidurine membrana per mažiausius defektus, kraujas pamažu paskleidžia sienos sluoksnius ir sudaro aklą kanalą. Dėl didelio kraujo tėkmės greičio kanalas palaipsniui auga ir plyšta..

Aortos aneurizmos išpjaustymo klasifikacija

Pagal kurso trukmę:

• Ūmus aortos dissekcija - iki 2 savaičių;
• Subakutas - 2–12 savaičių;
• Lėtinė stratifikuota aortos aneurizma - daugiau nei 3 mėnesiai.

Stanfordo klasifikacija:

• A tipas - kylančiosios dalies ir lanko pralaimėjimas;
• B tipas - mažėjančio skyriaus pažeidimas.

Aneurizmų su aortos dissekcija klasifikacija pagal Debeiką:

• 1 tipas - stratifikacija visame;
• 2 tipas - pasiskirstymas kylančioje dalyje ir lankas;
• 3 tipas - mažėjančio skyriaus pažeidimas.

Aortos išpjaustymo tipai pagal Debeiką, palyginti su Stanfordo pjaustymo aneurizmų klasifikacija:

Simptomai ir požymiai

Būdingi simptomai:

• Ūmus nugaros ar pilvo skausmas;
• Tachikardija;
• Slėgio padidėjimas;
• Veido ir kaklo paraudimas;
• Širdies darbo pertraukimo jausmas;
• Neurologiniai simptomai (paralyžius, jautrumo pažeidimas);
• Sąmonės netekimas;
• Šlapimo praradimas;
• Užkimimas.

Papildomi retesni simptomai:

• Vėmimas, pykinimas;
• Galvos svaigimas;
• Alpimas;
• Išmatų išnykimas;
• Žarnyno diegliai;
• Odos vėsinimas ir blyškumas;
• Staigi mirtis.

Skausmo pobūdis

Skausmo intensyvumas yra panašus į ūminį širdies priepuolį ir dažnai imobilizuoja pacientą. Charakteris - nepakeliamas, ašarojantis, pjaustomas. Stratifikavus pilvo skausmą, šaudymas.

Asimptominis kursas

Asimptominis kursas būdingas lėtine stratifikacija sergantiems pacientams (10–15 proc. Atvejų). Greitas skausmo netekimas taip pat lemia neskausmingą kursą..

Klinika priklausomai nuo lokalizacijos

Aukštesnysis skyrius

Patologija lemia ūminę vainikinių arterijų išemiją. Simptomai

• Galvos skausmas, spinduliuojantis kaklui, žandikauliui, dantims;
• Slėgio padidėjimas;
• Skausmas už krūtinkaulio, kuris nesibaigia analgetikais;
• Širdies nepakankamumas.

Tai sukelia tarpuplaučio suspaudimą, dėl kurio atsiranda ūmus širdies nepakankamumas. Koronarinis sindromas vėliau tampa tikru transmuraliniu infarktu. Paprastai pažeidžiama kairiojo skilvelio siena.

Šioje medžiagoje galite rasti visą svarbią informaciją apie kylančiosios aortos aneurizmą..

Aortos arka

Nugalėjimas sukelia ūmią miego arterijos ir subklavijos arterijų išemiją. Simptomai

• Slėgio padidėjimas;
• Galvos skausmai;
• Neurologinės apraiškos;
• Regėjimo sutrikimas, klausa, kalba;
• Atsakymo į išorinius dirgiklius stoka (stuporas, tirpimas);
• Paralyžius žemyn.

Insultas sparčiai vystosi. Daugeliui pacientų simptomai apsiriboja neurologinėmis apraiškomis, todėl diagnozė vėluoja..

Visą informaciją apie aortos arkos aneurizmą rasite čia..

Mažėjanti dalis - krūtinė ir pilvo ertmė

Simptomus sukelia arterijų, tiekiančių krūtinės ertmę, išemija:

• Skausmas krūtinėje;
• Tachikardija;
• Slėgio padidėjimas;
• Sutrikusi sąmonė;
• Kosulys;
• Užkimimas;
• Skausmas įkvėpimo aukštyje.

Stebimas žemėjantis skausmo pobūdis. Parietalinė hematoma suspaudžia nugaros smegenų šaknis, imituodama osteochondrozės ar pleurito priepuolį ir verčia pacientą nejudėti ir vengti gilaus kvėpavimo..

Simptomus sukelia pilvo šakų išemija:

• Šaudymo skausmai nugaroje, skrandyje;
• Apatinės nugaros dalies patinimas;
• Sumažėjęs šlapimas;
• Išmatų pažeidimas;
• Kojų odos jautrumo ir pleiskanojimo išnykimas.

Atskiruose straipsniuose rasite svarbios informacijos apie mažėjančios aortos aneurizmą - krūtinę ir pilvo ertmę..

Diagnostinis algoritmas

Diagnozė apima ligos istoriją, tyrimą, objektyvų ir laboratorinį-instrumentinį tyrimą.

Metodas	Efektyvumas	rezultatai
Apklausa ir patikrinimas	50 proc.	Anksčiau buvę aterosklerozės, hipertenzijos. Tiriant - marmurinis odos blyškumas, dažnas kvėpavimas, prakaitavimas, kaklo venų patinimas.
Objektyvus tyrimas	45-50 proc.	Pulsų trūkumas, tachikardija. Perkusija - pleuros išsiliejimas, padidėjęs santykinis širdies nuobodumas. Ant palpacijos - tankus skausmingas patinimas. Auskultūrinis - nuolatinis kraujagyslių murmėjimas.
Rentgenografija	80–82 proc.	Aortos kontūro pasikeitimas, širdies šešėlio padidėjimas, tarpuplaučio pasislinkimas ir išsiplėtimas, vidinės aortos membranos atskyrimas nuo išorinio.
EKG	80–87 proc.	EKG požymiai su stratifikuota aortos aneurizma - padidėjusi R bangos amplitudė, ST segmento depresija, neigiama T banga.
Laboratoriniai duomenys	43–45 proc.	Anemija, leukocitozė iki 12–13 tūkst. / Ml, padidėjęs bilirubino ir LDH kiekis, trombocitopenija, sumažėjęs fibrinogeno lygis
ECHO-KG	80 proc.	Klaidingas aortos spindis, parietalinė hematoma, kraujo regurgitacija, hemoperikardis, kartu esantis aortos nepakankamumas.
Aortografija	78–88 proc.	Klaidingai deformuotas liumenas, svyruojantis kraujagyslių sienelės atvartas, kraujo regurgitacija, trombozė.
KT	94 proc.	Parietalinė hematoma, klaidingas kraujo tėkmės kanalas, minkštųjų audinių edema, periferinių arterijų spazmas, kraujavimas, trombozė, kalcifikacija.
NMR	98 proc.	Ovalinė liumeno forma, trombozė, hematoma, kraujavimas, „dviejų viršūnių“ simptomas - žiedo formos trombas su dviem viršūnėmis.

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė atliekama:

• Pleuritas;
• Pneumotoraksas;
• Plaučių uždegimas;
• Ūmus širdies priepuolis;
• Tromboembolija;
• Stemplės plyšimas;
• Inkstų diegliai;
• Žarnyno nepraeinamumas;
• Perforuotos opos;
• Osteochondrozė;
• Insultas.

Klinika, kai stratifikuojama, panaši į didelio židinio infarktą:

• Skausmas gali atsirasti už krūtinkaulio;
• To nesustabdo analgetikai;
• Neišnyksta, kai nustojama fizinė veikla;
• Trunka daugiau nei 15 minučių.

Pasirašyk	Pakelis	Širdies smūgis
Ūmus koronarinis sindromas	yra	yra
Rentgeno duomenys	yra	Ne
EKG požymiai	Nėra arba nėra specifinis	Q banga, ST segmento pakilimas ir T banga
Laboratoriniai duomenys	Leukocitozė, anemija, trombocitopenija	Padidėjęs MV-KFK, troponino, LDH, ALT, AST kiekis

Aortos dissekcijos gydymas

Skubi priežiūra

Pirmosios pagalbos indikacijos:

• Staigus slėgio padidėjimas ar sumažėjimas;
• Aštrus stiprus skausmas (už krūtinkaulio, nugaroje, skrandyje);
• Matomo pulsacijos atsiradimas ant pilvo;
• Sąmonės netekimas.

Veiksmų algoritmas:

• Judėkite ir padėkite pacientą saugioje vietoje, atsikratydami viršutinių, aptemptų drabužių;
• Kvieskite greitąją pagalbą;
• Pasirūpinkite grynu oru;
• Jei pacientas sąmoningas - pasiūlykite nuskausminamųjų;
• Padėkite šildymo kilimėlius prie kojų.

Greitoji medicinos pagalba

Greitosios medicinos pagalbos komanda veda:

• Deguonies terapija;
• Anestezija (fentanilis, diazepamas);
• Slėgio ir kvėpavimo kontrolė (esmololis, nifedipinas, nitratai);
• Tirpalų infuzija;
• Pagal indikacijas - gaivinimas.

Įtarimas dėl stratifikacijos yra tiesioginė indikacija vežant į ligoninę. Preliminari diagnozė nustatoma, kai:

• Vaistų neefektyvumas;
• Laipsniškas kursas;
• Žlugti;
• Klinikinė mirtis.

Visus pacientus turi skubiai ištirti kraujagyslių chirurgas. Atlikta:

• Kraujo rūšies nustatymas;
• Kraujo, šlapimo klinikinė ir biocheminė analizė;
• Koagulograma;
• EKG;
• Rentgenografija;
• Aortografija
• Ultragarsinis skenavimas.

Ko negalima padaryti:

• Gabenkite pacientą į terapinę ligoninę;
• Naudokite švelnius analgetikus;
• Taikyti kraujagysles plečiančius vaistus;
• Paskirkite antikoaguliantus su normaliais EKG rezultatais;
• Nekontroliuojamas kraujo pakaitalų skyrimas.

Vėlesnis gydymas - operacija ir prognozė

Indikacijos chirurginei intervencijai:

• Proceso lokalizavimas kylančioje aortoje;
• Aortos išorinio apvalkalo vientisumo pažeidimas;
• Vidaus organų išemija;
• Konservatyvios terapijos neveiksmingumas.

Intervencijų tipai:

• Kylančiosios aortos protezavimas su aortos vožtuvo korekcija;
• Endovaskulinis stentavimas;
• Stento transluminalinis įrengimas.

Vykdymo technika:

1. Bendroji nejautra.
2. Širdies ir plaučių aplinkkelio jungtis.
3. Pilvo (krūtinės) ertmės autopsija.
4. Aneurizmos išskyrimas ir išpjaustymas.
5. Trombinių masių pašalinimas.
6. Stratifikuoto ploto rezekcija.
7. Protezo montavimas ir šlifavimas prie aortos galų.
8. Sluoksnio ertmės susiuvimas.

Operacijos sėkmingai baigtos 60–70% atvejų. Išvada gana palanki. Gyvenimo trukmė ir kokybė priklauso nuo pooperacinio laikotarpio eigos ir reabilitacijos. Po iškrovos pacientai patenka į visą gyvenimą trunkančią ambulatoriją.

Klinikinės paciento gydymo gairės

• Atsisiųskite „Tarptautinės paveldimų aneurizmų ir krūtinės ląstos aortos dissekcijos rekomendacijos“, 2016 m.
• Parsisiųsti „Klinikinės rekomendacijos (protokolas) dėl neatidėliotinos medicinos pagalbos teikimo atliekant aortos išpjaustymą“, 2014 m.
• Atsisiųsti „ESC rekomendacijos diagnozuoti ir gydyti aortos ligas“, 2014 m.

Rekomendacijos:

• Rizikos veiksnių pašalinimas;
• Tinkama vaistų terapija;
• Krešėjimo sistemos valdymas;
• Palaikant 120–130 slėgį esant 80 mm Hg;
• Medicininė apžiūra.

Kaip gyventi su aortos dissekcija?

Pacientams patariama 2 kartus per metus lankytis pas kraujagyslių chirurgą. Tyrimas apima tyrimą, rentgeną, EKG ir ultragarsą. Jei nurodyta, operacijos nereikėtų atsisakyti..

Gyvenimo būdo rekomendacijos:

• Neįmanoma pašalinti streso, traumų, profesionalaus sporto;
• Dieta mažai druskos, cukraus, riebalų;
• Miego normalizavimas;
• Blogų įpročių pašalinimas;
• Gretutinių ligų gydymas;
• Infekcijų prevencija.

Patologija sukelia rimtų gyvybei pavojingų padarinių. Dėl šios priežasties pacientai gali būti siunčiami nustatyti negalios. Pagal gyvenimo įgūdžių pažeidimo laipsnį yra nustatyta viena ar kita grupė. Daugelis planuojamų pacientų po gydymo išlieka darbingi ir yra apibūdinami 3 grupėje.

Aortos dissekcija yra gyvybei pavojinga natūralaus aneurizmos eigos komplikacija. Kai atsiranda pirmieji patologijos požymiai, turite nedelsdami kreiptis į gydytoją. Laiku diagnozuota ir chirurginė ligos korekcija yra pagrindas išgelbėti pacientų gyvybes, išsaugoti darbingumą ir sveikatą.

Aortos dissekcija

Medicinos ekspertų straipsniai

Aortos dissekcija - kraujo prasiskverbimas pro aortos vidinės membranos įtrūkimus, išpjaustant vidinę, vidurinę membranas ir sukuriant klaidingą liumeną.

Įtrūkimai intimo srityje gali būti pirminiai arba antriniai - atsirandantys dėl vidurinio apvalkalo kraujavimo. Stratifikacija gali vykti bet kurioje aortos vietoje ir plisti proksimaliai bei distaliai į kitas arterijas. Arterinė hipertenzija yra svarbus etiologinis veiksnys. Aortos dissekcijos simptomai yra staigus, staigus skausmas krūtinėje ar apatinėje nugaros dalyje. Stratifikacija gali sukelti aortos regurgitaciją ir sutrikusią kraujotaką arterijos šakose. Aortos dissekcijos diagnozė atliekama naudojant vaizdinius tyrimus (pvz., Transesofaginio echokardiografiją, kompiuterinę tomografiją su angiografija, MRT, kontrastinę aortografiją). Aortos dissekcijos gydymas visada apima griežtą kraujospūdžio kontrolę ir periodinius tyrimus dissekcijos dinamikai stebėti. Aortos aneurizmos ir protezavimo chirurginis gydymas naudojant sintetinį implantą yra būtinas, kai išpjaustoma kylančioji aorta ir tam tikri nusileidžiančiojo skyriaus pjūviai. Penktadalis pacientų miršta prieš patekimą į ligoninę, o maždaug trečdalis - nuo chirurginių ir perioperacinių komplikacijų.

Stratifikacijos požymiai aptinkami maždaug 1–3% visų skrodimų. Ypatingą riziką kelia juodosios rasės atstovai, vyrai, pagyvenę žmonės ir hipertenzija sergantys žmonės. Didžiausias dažnis būna per 50–65 metus, o pacientams, kuriems yra įgimtos jungiamojo audinio anomalijos (pavyzdžiui, Marfano sindromas) - per 20–40 metų..

Aortos dissekcija klasifikuojama anatomiškai. Plačiausiai naudojama „Debyka“ klasifikavimo sistema išskiria šias rūšis:

• stratifikacijos, prasidedančios kylančioje aortoje ir besitęsiančios bent iki aortos arkos, kartais žemesnės (I tipas, 50%);
• stratifikacija, pradedama ir taikoma tik kylančiai aortai (II tipas, 35%);
• stratifikacijos, prasidedančios mažėjančioje krūtinės ląstos aortoje po kairiąja subklavijos arterija ir besitęsiančios distaliai arba (rečiau) proksimaliai (III tipas, 15%).

Paprastesnėje Stenfordo klasifikacijoje kylančiosios aortos (A tipo) dissekcija skiriasi nuo mažėjančios aortos (B tipo) dissekcijos..

Nors skilimas gali vykti bet kurioje aortos vietoje, dažniausiai tai įvyksta kylančiosios aortos distalinėje dalyje (ne toliau kaip per 5 cm nuo aortos vožtuvo) arba besileidžiančioje krūtinės ląstos aortoje (iškart po kairiosios subklavijos arterijos išėjimo). Kartais stratifikacija apsiriboja konkrečiomis pavienėmis arterijomis (pavyzdžiui, vainikinėmis ar miego arterijomis), dažniausiai tai įvyksta nėščioms moterims arba po gimdymo.

TLK-10 kodas

Kas sukelia aortos dissekciją?

Aortos dissekcija visada vyksta atsižvelgiant į prieš tai buvusią vidurinės aortos membranos degeneraciją. Priežastys yra jungiamojo audinio ligos ir sužalojimai. Ateroskleroziniai rizikos veiksniai, ypač arterinė hipertenzija, prisideda daugiau nei dviem trečdaliams pacientų. Po vidinio gleivinės plyšimo, kuris kai kuriais pacientais tampa pirminiu įvykiu, o kitiems - viduriniu vidurinės gleivinės kraujavimu, kraujas prasiskverbia į vidurinį sluoksnį, sukurdamas klaidingą kanalą, kuris išplečia distalinį arba (rečiau) proksimalinį arterijos skyrių..

Stratifikacijos gali dar kartą susisiekti su kraujagyslės lūpa per intymumo plyšimą vietoje, esančioje atokiau nuo centro, palaikant sisteminę kraujotaką. Tačiau tokiais atvejais dažniausiai išryškėja sunkios pasekmės: sutrikęs priklausomų arterijų (įskaitant vainikines arterijas) aprūpinimas krauju, aortos vožtuvo išsiplėtimas ir regurgitacija, širdies nepakankamumas ir mirtinas aortos plyšimas per adventitį į perikardą ar kairę pleuros ertmę. Ūmus stratifikacija ir jaunesnės nei 2 savaičių stratifikacijos dažniausiai sukelia šias komplikacijas; rizika sumažėja po 2 ar daugiau savaičių, jei yra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių melagingą liumenų trombozę ir ryšio praradimą tarp tikrųjų ir neteisingų kraujagyslių.

Aortos išpjaustymo galimybės yra vidinės hematomos vidinės ir vidurinės membranų atskyrimas be akivaizdaus intimos plyšimo, vidinės membranos įplyšimas ir patinimas be hematomos ar netikrų liumenų, išpjaustymas ar hematoma, atsirandanti dėl aterosklerozinės plokštelės opų. Manoma, kad šie variantai yra klasikinio aortos dissekcijos pirmtakai..

Aortos dissekcijos simptomai

Paprastai jaudinantis skausmas staiga atsiranda prieškario ar tarpžvaigždinėje srityje, dažnai apibūdinamoje kaip „ašarojimas“ ar „ašarojimas“. Skausmas dažnai migruoja iš pradinės vietos, nes skilimas plinta per aortą. Iki 20% pacientų praeina dėl stipraus skausmo, aortos baroreceptorių sudirginimo, ekstrakranijinės smegenų arterijos obstrukcijos ar širdies tamponado.

Kartais pacientams pasireiškia insulto, miokardo infarkto, žarnyno infarkto, paraparezės ar paraplegijos požymiai dėl stuburo smegenų kraujotakos pažeidimo, taip pat galūnių išemija dėl ūmaus distalinio arterinio užkimšimo..

Maždaug 20% ​​pacientų iš dalies arba visiškai trūksta centrinio arterinio pulso, kuris gali susilpnėti ir sumažėti. Galūnių kraujospūdis gali skirtis, kartais daugiau kaip 30 mm Hg. Art., Kuris atspindi blogą prognozę. Aortos regurgitacijos triukšmas girdimas maždaug 50% pacientų, sergančių proksimaline stratifikacija. Gali būti periferinių aortos regurgitacijos požymių. Kartais dėl sunkios aortos regurgitacijos išsivysto širdies nepakankamumas. Kraujo ar uždegiminio serozinio skysčio įsiskverbimas į kairę pleuros ertmę gali sukelti pleuros išsiliejimo simptomus. Galūnių arterijos okliuzija gali sukelti periferinės išemijos ar neuropatijos požymius. Inkstų arterijų okliuzija gali sukelti oliguriją ar anuriją. Esant širdies tamponadui, galima pulso paradoksą ir raumenų venų įtempimą.

Aortos dissekcijos diagnozė

Aortos dissekciją reikia įtarti kiekvienam pacientui, kuriam skauda krūtinę, skausmas plinta išilgai krūtinės ląstos, nepaaiškinamas alpimas ar pilvo skausmas, insultas ar ūmus širdies nepakankamumas, ypač kai pulsas ar kraujospūdis galūnėse skiriasi. Tokiems pacientams reikalingas krūtinės ląstos rentgeno tyrimas: 60–90 proc. Tarpuplaučio šešėlis yra išsiplėtęs, paprastai su ribotu išsipūtimu, parodant aneurizmos vietą. Dažnai aptinkama kairiojo pleuros efuzija.

Jei krūtinės ląstos rentgenograma sukelia įtarimą dėl stratifikacijos, iškart po paciento būklės stabilizavimo atliekama transesofaginė echokardiografija (CTE), KT angiografija (CTA) arba magnetinio rezonanso angiografija (MRA). Gauti duomenys apie vidinio apvalkalo ašarą ir dvigubą liumeną patvirtina stratifikaciją.

Tūrinis polipozinis PEE yra jautrus 97–99% ir kartu su echokardiografijos M režimu tampa beveik 100% diagnostine. Tyrimą galima atlikti paciento lovoje per mažiau nei 20 minučių, ir nereikia naudoti kontrasto. Jei EEB nėra, rekomenduojama CTA; jo diagnostinė vertė yra 100% su teigiamu rezultatu ir 86% su neigiamu.

MRA jautrumas ir specifiškumas aortos dissekcijai yra beveik 100%, tačiau jis reikalauja daug laiko ir nėra tinkamas kritinėms sąlygoms. Šis tyrimas turbūt geriausiai naudojamas stabiliems pacientams, turintiems poūmį ar lėtinį krūtinės skausmą, įtarus atsiskyrimą.

Kontrastinė angiografija yra pasirinktas metodas ruošiantis chirurginiam gydymui. Be to, nustatomas dissekcijos buvimas ir laipsnis, įvertinamas aortos regurgitacijos sunkumas ir pagrindinių aortos šakų įsitraukimo laipsnis. Aortografija padeda nustatyti, ar būtina tuo pačiu skiepyti vainikinių arterijų šuntavimus. Echokardiografija taip pat būtina norint nustatyti aortos regurgitaciją ir nustatyti poreikį tuo pačiu metu taisyti ar pakeisti aortos vožtuvą.

EKG skiriama beveik visada. Tačiau gautų duomenų diapazonas svyruoja nuo normalių iki ryškių patologinių pokyčių (esant ūminiam vainikinių arterijų užkimšimui ar aortos regurgitacijai), todėl tyrimas neturi diagnostinės vertės. Tiriamas tirpiųjų elastino fragmentų ir lygiųjų raumenų ląstelių miozino sunkiųjų grandinių turinio tyrimas; atrodo daug žadančiai, bet paprastai nėra prieinama. Serumas CPK-MV ir troponinas gali padėti atskirti aortos dissekciją nuo miokardo infarkto, nebent dissekcija sukelia miokardo infarktą.

Įprastinių laboratorinių tyrimų metu gali būti nustatyta lengva leukocitozė ir anemija, jei iš aortos nutekėja kraujas. Padidėjęs LDH aktyvumas gali būti nespecifinis mezenterinių ar gleivinės arterijų įsitraukimo požymis..

Ankstyvos diagnostinės paieškos stadijoje būtina pasikonsultuoti su kardiotoraktikos chirurgu.

Ką reikia ištirti?

Kaip apklausa?

Su kuo susisiekti?

Aortos dissekcijos gydymas

Jei pacientas nemirė iškart po aortos išpjaustymo, jis turi būti paguldytas į ICU, stebint intraarterinį slėgį. Išskiriamo šlapimo kiekiui kontroliuoti naudojamas nuolatinis šlapimo kateteris. Reikia nustatyti kraujo tipą: operacijos metu greičiausiai prireiks 4–6 pakuočių raudonųjų kraujo kūnelių. Hemodinamiškai nestabilius pacientus reikia intubuoti.

Nedelsdami pradėkite vaistų, mažinančių kraujospūdį, arterijų sienelių įtempimą, skilvelių susitraukimą ir skausmą, įvedimą. Būtina palaikyti sistolinį kraujospūdį 1 10 mm RT. Nepaisant to, kad yra naudojami blokatoriai, natrio nitroprussidą galima vartoti nuolat vartojant į veną pradine 0,2–0,3 μg / kg per minutę doze, ją didinant (dažnai iki 200–300 μg / min.), Jei reikia kraujospūdžio kontrolė. Natrio nitroprussidas negali būti išrašomas be blokatorių ar kalcio kanalų blokatorių, nes refleksinis lygiagretus simpatinis aktyvinimas reaguojant į kraujagyslių išsiplėtimą gali sustiprinti skilvelių inotropinį poveikį ir atitinkamai arterijų sienelių įtempimą, apsunkinantį stratifikaciją..

Vien tik vaistų terapiją galima išbandyti tik atliekant nekomplikuotą stabilų skrodimą, apsiribojant mažėjančia aortos dalimi (B tipas) ir stabiliai atskiriant aortos arką. Paprastai atliekant chirurginį gydymą, nurodoma proksimalinė aortos dalis. Teoriškai reikia naudoti chirurgiją organų ar galūnių išemijai, nekontroliuojamai hipertonijai, ilgai trunkančiam aortos išsiplėtimui, padidėjusiam dissekcijai ir aortos plyšimo požymiams, nepriklausomai nuo dissekcijos tipo. Chirurgija taip pat gali būti geriausias gydymas pacientams, kuriems diagnozuotas Marfano sindromo distalinis pjūvis..

Operacijos tikslas - pašalinti įėjimą į klaidingą kanalą ir protezo aortą sintetiniu protezu. Jei nustatomas sunkus aortos regurgitacija, būtina plastinė operacija ar aortos vožtuvo keitimas. Chirurginiai rezultatai yra geriausi ankstyvos intervencijos metu; mirštamumas yra 7-36%. Neigiamų pasekmių prognozuotojai yra arterinė hipotenzija, inkstų nepakankamumas, vyresni nei 70 metų, staigus debiutas kartu su krūtinės skausmu, širdies nepakankamumas ir ST segmento pakilimas elektrokardiogramoje..

Stentas naudojant stentą, kuris uždaro įėjimą į netikrą liumeną ir pagerina srauto vienodumą bei vientisumą pagrindiniame indu, balioninis plastikas (kuriame balionas pripūstas prie melagingo kanalo įleidimo angos, paspaudžiant gautą vožtuvą ir atskiriant tikrąjį bei melagingą prošvaistę) arba abu metodai gali būti naudojami kaip neinvaziniai. alternatyva pacientams, sergantiems A tipo dissekcija ir nuolat vykstančia pooperacine periferinių organų išemija pacientams, sergantiems B tipo dissekcija.

Visi pacientai, įskaitant tuos, kurie buvo gydyti chirurginiu būdu, gydomi ilgalaikiu antihipertenziniu vaistu. Dažniausiai naudojami SS blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai ir AKF inhibitoriai. Priimtinas beveik bet koks antihipertenzinių vaistų derinys. Išimtys yra vaistai, turintys daugiausia vazodilatacinį poveikį (pavyzdžiui, hidralazinas, minoksidilis), ir β adrenoblokatoriai, turintys vidinį simpatomimetinį aktyvumą (pavyzdžiui, acebutololis, pindololis). Paprastai rekomenduojama vengti per didelio fizinio krūvio. MRT atliekamas prieš išleidžiant iš ligoninės ir vėl po 6 mėnesių, 1 metų, vėliau kas 1–2 metus.

Svarbiausios vėlyvosios komplikacijos yra pakartotinis stratifikavimas, ribotų aneurizmų susidarymas susilpnėjusioje aortoje ir aortos regurgitacijos progresavimas. Šios komplikacijos gali būti chirurginio gydymo indikacijos..

Aortos dissekcijos prognozė

Maždaug 20% ​​pacientų, kuriems atlikta aortos dissekcija, miršta prieš atvykdami į ligoninę. Negydant, per pirmąsias 24 valandas mirtingumas yra 1–3% per valandą, 30% - per 1 savaitę, 80% - per 2 savaites, 90% - per 1 metus..

Ligoninių mirtingumas gydymo metu yra maždaug 30% su proksimaliniu stratifikacija ir 10% su distaliniu. Gydytų pacientų, išgyvenusių ūminį epizodą, išgyvenamumas yra maždaug 60% 5 metus ir 40% 10 metų. Apie trečdalis mirusiųjų miršta dėl stratifikacijos komplikacijų, likusi dalis - dėl kitų priežasčių.

Aortos dissekcija

Aortos dissekcija (eksfolijuojanti aortos aneurizmą) - ašaros ar įtrūkimai, susidarantys vidiniame aortos gleivinėje ir sukeliantys tolesnį jos dissekciją dėl kraujo tekėjimo tarp aortos sienelių sluoksnių. Atskyrus visus aortos sluoksnius, atsiranda didžiulis kraujo netekimas, kuris 90% atvejų lemia mirtį net laiku gydant..

TLK-10	I71.0
TLK-9	441,0
Diseasesdb	805
„Medlineplus“	000181
eMedicina	emerg / 28
OMIM	607086

Turinys

Aortos dissekcija vyksta arterijos sienos išsikišimo vietoje, kai ji plonėja ar ištempiama (aortos aneurizma).

Bendra informacija

Terminas „aneurizma“ pirmą kartą buvo vartojamas II amžiuje prieš Kristų. K. Galenas, tirdamas gyvūnų anatomiją ir palygindamas rezultatus su negyvų gladiatorių kraujagyslių dugno pažeidimų stebėjimais, atskleidė išsiplėtusius arterijų skyrius. Pasak Galeno, dėl šių sričių traumos atsirado kraujavimas, kurį buvo sunku sustabdyti..

Krūtinės aortos aneurizmas XVI amžiuje tyrė A. Vesalius, paskelbęs savo pastebėjimus 1557 m. (Jis laikė krūtinės ląstos aortos aneurizmą sakraline plėtra)..

Išsamus aortos aneurizmos tyrimas Europoje susijęs su sifilio epidemija XV – XVI a.

• 1582 m. J. Fernel aprašė sifilinę difuzinę krūtinės ląstos aortos aneurizmą;
• 1628 m. W. Harvey išleido monografiją „Gyvūnų širdies ir kraujo judėjimo anatominis tyrimas“, kurioje ne tik aprašyta aortos funkcija, bet ir aprašytas arterijų plyšimas, kai jos buvo perpildytos krauju;
• 1728 m. F. Nicholsas aprašė aortos išpjaustymo atvejį, o 1732 m. išleido paskaitų apie širdies ir kraujagyslių sistemos anatomiją ir fiziologiją rinkinį..

Teigiama sėkmė rekonstrukcinėje aortos aneurizmos chirurgijoje buvo pasiekta tik XX amžiuje (pirmąjį bandymą pašalinti pilvo aortos pjūvį 1817 m. Padarė D. Hunteris ir E. Cooperis)..

Kraujagyslių siūlės techniką sukūrė 1912 m. Prancūzų chirurgas A. Carrell, o sėkmingą krūtinės ląstos aortos žaizdos susiuvimą 1913 m. Atliko J. Janelidze..

Krūtinės aortos aneurizmos rezekcija pirmą kartą buvo atlikta 1944 m. J. Alexander ir F. Byron, o pirmoji sėkminga aneurizmos rezekcija su transplantacijos pakeitimu 1955 m. Atlikta D. Cooley ir M. Debeiki..

Pirmoji aortos dissekcijos intravitalinė diagnozė buvo atlikta 1900-ųjų pradžioje. Swaine'as ir Latham'as, tačiau klinikinė diagnozė tapo prieinama tik atsiradus efektyvesniems rentgenografijos metodams.

Deja, per gyvenimą vis dar teisingai diagnozuojami tik apie 2000 atvejų (tik JAV kasmet užregistruojama apie 24 000 ūminio aortos išpjaustymo atvejų), todėl tikrasis išpjaustymo dažnis nežinomas. Ūmus stratifikacija pirmąją dieną nuo ligos pradžios diagnozuojamas tik 9% atvejų, o esant dideliam mirštamumui paciento mirties priežastis dažnai nurodoma miokardo infarktas ir kitos ligos.

Anot A.I. Chramcovas nuo 2000 m. Aortos skilimas Rusijoje buvo nustatytas nuo 5 iki 10 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus, o 75% visų nustatytų atvejų buvo kylančiosios aortos pažeidimai..

Pūslinė aortos aneurizma dažniausiai nustatoma 50–65 metų žmonėms. Dažniau aortos dissekcija paveikia vyrus (maždaug 2: 1).

Formos

Pagal amerikiečių širdies chirurgo M. Debeikos klasifikaciją, kuri naudojama daugeliu atvejų, yra trys aortos aneurizmos pjaustymo tipai:

• I tipas, kuriame vidinio gleivinės plyšimo vieta yra kylanti aorta, o dissekcija pasiekia krūtinės ir pilvo dalis. Aptikta 50% atvejų.
• II tipas, kuriame plyšimas ir išpjaustymas apsiriboja kylančia aorta. Galimas arterinio vožtuvo nepakankamumas. Jis stebimas 35% atvejų.
• III tipas, kuriame viršutinis nusileidžiančiosios aortos dalis yra suplyšęs vidinis arterijos sluoksnis (intima). Stratifikacija gali plisti distaliai arba (rečiau) proksimaliai po diafragma (iki aortos atskilimo) arba nepaveikti srities po diafragma. Retiausias tipas (15%).

Pagal Stanfordo klasifikaciją aortos aneurizmos išpjaustymas gali būti dviejų tipų:

• A tipas, kuriame dissekcija yra lokalizuota kylančioje aortoje;
• B tipas, kuriame aortos dissekcija yra mažėjančioje dalyje.

Stratifikuotos aortos aneurizmos išskiriamos priklausomai nuo kurso:

• ūmus (nuo simptomų atsiradimo iki 2 savaičių);
• poūmis (iki 3-4 savaičių);
• lėtinė (kelis mėnesius ar metus).

Plėtros priežastys

Stratifikuotos aortos aneurizmos priežastys yra ligos ir būklės, sukeliančios degeneracinius vidurinės aortos membranos raumenų ir elastinių struktūrų pokyčius. Kadangi ne visada įmanoma tiksliai nustatyti aortos dissekcijos priežastį, jie paprastai kalba apie galimus jo atsiradimo veiksnius.

Dažniausias veiksnys, išprovokuojantis aortos dissekciją, yra arterinė hipertenzija (pastebėta daugiau kaip 65% pacientų). Arterinę hipertenziją lydi hemodinaminis stresas, sukeliantis lėtinę aortos traumą.

Veiksniai, lemiantys aortos dissekciją, taip pat yra šie:

• jungiamojo audinio struktūros sutrikimai (retas nežinomos etiologijos Gzelio-Erdheimo sindromas, kuris morfologiškai pasireiškia kylančiosios aortos vidurinės membranos nekroze, taip pat kitų bakterinių-embolinių židinių nekrozė, atsirandanti sergant ūmiomis infekcinėmis ligomis);
• įgimtos širdies ir kraujagyslių anomalijos (aortos vožtuvo bivalva arba jos nebuvimas, skilvelio pertvaros defektas, atviras arterinis (botalinis) latakas, aortos koarktacija);
• paveldimos jungiamojo audinio patologijos (Marfano sindromas, Ehlerso - Danlo sindromas);
• sisteminis vaskulitas (ligos, pasireiškiančios kaip kraujagyslių sienelių uždegimas);
• aterosklerozė, kurios metu, susidarius aterosklerozinėms plokštelėms, pastebima aortos deformacija;
• uždaryti krūtinės ar pilvo sužalojimai;
• sifilinis aortitas, kuris yra vėlyvas sifilinės infekcijos pasireiškimas ir sukeliantis specifinį aortos sienos pažeidimą burnos vainikinėse širdies arterijose, taip pat vožtuvo deformaciją;
• nėštumas (vėlai);
• aortos pažeidimas su spondilitu, stemplės vėžys, stemplės ar dvylikapirštės žarnos pepsinės opos įsiskverbimas (patologinio proceso išplitimas už organo ribų);
• tuberkuliozė;
• aortos kateterizavimas ar aortos vožtuvo keitimas (retais atvejais);
• fizinis ir neuroemocinis pervargimas.

Sergant arterine hipertenzija, Marfano sindromu ir aortos vožtuvo bivalvija, daugeliu atvejų nustatomas proksimalinis aortos pjūvis, o kartu su
aterosklerozė, arterinė hipertenzija ir aortos koaguliacija - distalinė.

Patogenezė

Aortos sienelę sudaro trys membranos:

1. Intima (vidinis apvalkalas) susideda iš endotelio sluoksnio, padengto glikokaliksu, ir subendothelio sluoksnio. Vidinė elastinė membrana atskiria intima nuo likusių sluoksnių.
2. Vidurinį apvalkalą (terpę), sudarančią didžiąją aortos sienelės dalį, sudaro 40–50 elastinių atsuktų membranų, sujungtų elastingais pluoštais ir išdėstytų koncentriškai ir sudarančių vieną elastingą karkasą su kitomis membranomis. Tarp membranų yra lygiųjų raumenų ląstelės ir nedidelis skaičius fibroblastų. Dvi pagrindinės elastinės plokštės yra sujungtos skersai plonais elastingais pluoštais.
3. Santykinai plonas išorinis apvalkalas, sudarytas iš birių pluoštinių jungiamojo audinio, kuriame yra daug storų elastinių ir kolageno skaidulų. Neturi išorinės elastinės membranos.

Aortos dissekcija visada vyksta prieš vidurinės aortos membranos degeneraciją.

Aortos aneurizmos formavimasis įvyksta, kai patologiniame procese dalyvauja vidurinis membranos sluoksnis, dėl kurio sumažėja elastingų baltymų ir lygiųjų raumenų ląstelių skaičius, taip pat padidėja proteolitinio fermento elastazės, skaldančios vidinius ryšius, aktyvumas. Taip pat galima padidinti proteolitinio fermento kolagenazės aktyvumą ir padidinti elastino pirmtako lygį..

Aneurizmos ir aortos išpjaustymo patogenezę (pagal šiuolaikines koncepcijas) gali paveikti:

• Genetiniai pokyčiai (alfa-2-haptaglobulino aktyvumo padidėjimas, kurį sukelia 16-osios chromosomos variacijos, o tai padidina elastino elastazės sruogų hidrolizę).
• Proteolitiniai fermentai (fermentai). Pilvo aortos sienelėje esant aneurizmai, yra didelis kolagenazių aktyvumas (didžiausias lygis registruojamas pacientams, turintiems tarpą)..
• Retieji metalai. Esant su X susijusiai chromosomos defektui, atsiranda nenormalus vario metabolizmas, o pacientams, kuriems atlikta biopsija, esant aneurizmai, buvo nustatytas vario kepenų ir odos defektas. Esant vario lizilo oksidazės trūkumui, aortos sienelėje gali susidaryti elastino ir kolageno trūkumas.

Vidurinė membrana yra nevienalytės struktūros - pagrindinis aortos pilvo dalies terpės komponentas yra lygiųjų raumenų ląstelės, o krūtinės dalyje yra daugiau atraminių struktūrų (kolageno ir elastino). Be to, subintimalus terpės sluoksnis (1 / 4–1 / 5 šios membranos), kuriai būdingas laisvesnis skaidulų ir lygiųjų raumenų ląstelių išdėstymas bei teisingos jų orientacijos nebuvimas, yra ryškesnis pilvo aortoje ir apatiniame krūtinės ląstos trečdalyje..

Degeneracinių procesų metu aortos sienelės vidurinėje membranoje padidėja kolageno kiekis ir mažėja elastino kiekis (elastino sunaikinimas yra dažniausiai pasitaikantis morfologinis pokytis su pilvo aortos aneurizma)..

Linijinis kraujo tėkmės greitis gautame aneurizminiame maišelyje yra būdingas staigus sulėtėjimas ir turbulencija, nes didžioji kraujo dalis išteka išilgai aneurizmos ertmės sienelių, o grįžęs kraujas trukdo vystytis centriniam srautui. Aortos trombozinių masių kiekis ir bifurkacija (padalijimas į dvi šakas) taip pat sulėtina tiesinį kraujo tėkmės greitį.

Jei induose nėra pakitimų, plyšimas esant dideliam slėgiui neįvyksta, nes aortos sienelę nuo tolesnio tempimo apsaugo standūs ir kiti joje esantys elementai..

Esant neteroskleroziniam tipo pažeidimui, pacientams yra bendras aortos sienos silpnumas, todėl šios grupės aortos plyšimo rizika yra didesnė.

Aortos dissekcija maždaug 10% atvejų įvyksta savaime atsirandant kapiliarų plyšimui į aortos sieną. Intramuralinės hematomos pasiskirstymas terpėje, susidariusios kapiliarų plyšimo metu, sukelia intralinį plyšimą (3–13% atvejų pastebima intramuralinė hematoma be intralinių plyšimų)..

Kartais provokuojantis stratifikacija yra aterosklerozinės opos įsiskverbimas.

Simptomai

Aortos dissekcija daugeliu atvejų pasireiškia netikėtai, nes dažniausiai susidarant aortos aneurizmai nėra akivaizdžių klinikinių požymių (pilnumo jausmas ir nuobodus nugaros skausmas lydi tik dideles aneurizmas)..

Aortos aneurizmos išpjaustymo požymiai priklauso nuo:

• atskyrimo vieta, jo ilgis ir ar nėra pažeistų išvykstančių laivų;
• vidinio apvalkalo plyšimo vietos (šlaunies aortos kylančioji ar mažėjanti dalis, aortos arka, pilvo dalis);
• kraujavimo vietos (pleuros ertmės, perikardas ir kt.).

Kardinalus aortos dissekcijos požymis, pastebimas daugiau nei 90% pacientų, yra stiprus „ašarojantis“ krūtinės skausmas.

Skausmas daugeliu atvejų yra lokalizuotas:

• su proksimaliniu stratifikacija priekinėje krūtinės dalyje;
• su distaliniu stratifikacija krūtinės ląstos gale arba mentele.

Krūtinės aortos pleiskanojančią aneurizmą lydi:

• Skausmas priekyje ir mentele su I tipo dissekcija. Skausmo pojūčiai yra lokalizuoti vidurinėje pogumburio dalyje (už krūtinkaulio priekinės sienos), stratifikuojant tik proksimalinę aortos dalį. Platinant stratifikaciją distaline kryptimi, pastebimas laipsniškas skausmo išplatėjimas kakle, apatiniame žandikaulyje, tarpslanksteliniame regione, didžiojoje dalyje nugaros ir apatinės nugaros dalies..
• Skausmas tarpšonkauliniame regione su švitinimu priekyje su distaliniu stratifikacija.
• Intensyvus pilvo skausmas, atsirandantis dėl inkstų ir vidaus organų išemijos.
• Stiprus galūnių skausmas, tirpimas ir abiejų kojų paraparezė (skauda tik kairė koja), užkemšant krūtinės ląstos aortą ir veido arterijas..

Pilvo aortos pleiskanojančią aneurizmą lydi:

• staigus stiprus apatinės nugaros ar pilvo skausmas;
• jutimas, primenantis širdies plakimą pilve;
• pėdų skausmas ir blyškumas kai kuriais atvejais (užsikimšus apatinių galūnių kraujagyslėms su kraujo krešuliais);.

Pradinėse aortos išpjaustymo stadijose pastebimas blyškumas ir šalto prakaito atsiradimas (periferinės kraujotakos nepakankamumo požymiai). Tokiu atveju galimas kraujospūdžio padidėjimas..

Gali įvykti aortos dissekcija:

• neurologiniai simptomai (dvišalis ar vienašalis paralyžius, sąmonės praradimas, traukuliai, nusiminusi dubens organų veikla), atsirandantys suspaudžiant smegenų ar nugaros smegenų kraujagysles;
• inkstų simptomai (primenantys inkstų dieglius, paranefritą ar refleksinio pobūdžio anuriją), atsirandantys suspaudžiant inkstų indus;
• kraujo tiekimo į apatines galūnes sutrikimas su gleivinės ir šlaunies arterijų suspaudimu ar pažeidimu.

Esant stratifikuotai kylančiai aortos aneurizmai, gali išsivystyti miokardo išemija, užkimimas, disfagija, dusulys, Hornerio sindromas, pranašesnės venos cava sindromas, ūmus aortos regurgitacija, hemoperikardas (kraujavimas į perikardo ertmę), širdies tamponatas..

Esant stratifikuotai mažėjančios krūtinės ląstos ir pilvo aortos aneurizmai, esant sunkiai kraujagyslių hipertenzijai ir ūminiam inkstų nepakankamumui, gali išsivystyti ūminė virškinimo organų išemija, mezenterinė išemija, ūminė apatinių galūnių išemija..

Diagnostika

Kiekvieną pacientą, kuris skundžiasi krūtinės skausmu, kuris plinta išilgai krūtinės ląstos, reikia įtarti aortos dissekciją. Įtarimą taip pat turėtų sukelti pacientai, turintys pilvo skausmą, nepaaiškinamą alpimą, ūminį širdies nepakankamumą ar insultą (ypač tais atvejais, kai trūksta pulso arba pulsas ar kraujospūdis dešinėje ir kairėje galūnėse skiriasi)..

Diagnozės metu:

• tiriama paciento ligos istorija, siekiant padėti nustatyti aneurizmos rizikos veiksnius ir šeimos istoriją, siekiant nustatyti „šeimos“ aneurizmos formavimosi atvejus;
• atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti širdies murmėjimą, nustatyti aterosklerozės požymius, nustatyti kraujospūdį ir išmatuoti širdies ritmą;
• atliekamas bendras kraujo ir šlapimo tyrimas, siekiant paneigti inkstų ligas ir nustatyti komplikacijas.

Pacientams, kuriems įtariama aortos išpjaustymas, atliekamas:

• Krūtinės ląstos rentgenograma, dėl kurios galima nustatyti aortos padidėjimą ir jos kontūrų deformaciją, pleuros efuzijos buvimą (paprastai kairiąją pusę) ir pulsacijos nebuvimą, kurie yra išsipūtusios aneurizmos požymiai..
• Pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės rentgenografija (tiesioginė ir šoninė projekcija).
• EKG, leidžianti atmesti ūminį miokardo infarktą ir nustatyti širdies arterijos hipertrofiją, atsirandančią dėl arterinės hipertenzijos (dažniausiai prieš aortos išpjaustymą)..
• Transesophageal echokardiografija, leidžianti nustatyti eksfoliuotą plotą, įvertinti krūtinės aortos ir aortos vožtuvo būklę, nustatyti tikrąjį ir klaidingą kanalą bei aptikti aterosklerozinių pažeidimų buvimą.
• Doplerio ultragarsas, kuris vizualizuoja kraujo judėjimą kraujagyslėse ir atskleidžia aneurizmos buvimą.
• Aortografija, kuri dėl aortos užpildymo kontrastine medžiaga leidžia nustatyti pradinio plyšimo vietą, stratifikacijos mastą ir lokalizaciją, aortos šakų būklę, aortos vožtuvą ir vainikines arterijas..
• Kompiuterinė tomografija nustato intramuralinę hematomą, krūtinės aortos aterosklerozinių opų įsiskverbimą, nustato tikslią aneurizmos vietą, įvertina jos dydį ir būklę.
• MRT, leidžianti nustatyti aneurizmos vietą, dydį ir tipą (netaikoma esant nestabiliai ir sunkiai patologijai dėl procedūros trukmės).

Gydymas

Neatidėliotina stratifikuotos aortos aneurizmos priežiūra, kurią vykdo greitosios medicinos pagalbos komanda, apima:

• Anestezija ir skausmo šoko prevencija (pristatomas morfinas).
• Padidėjus kraujospūdžiui, į veną leidžiama vartoti blokatorių (propranololio, metoprololio), kol širdies ritmas sumažėja iki 60–70 per minutę. kad būtų išvengta tolesnio aortos išpjaustymo. Jei sistolinis kraujospūdis ir toliau viršija 110 mm Hg. Art., Natrio nitroprussidas skiriamas į veną (be kalcio kanalų blokatorių ar b blokatorių, jis nenaudojamas, nes nitroprussidas gali sukelti refleksinę arterijos sienelių įtampą ir apsunkinti stratifikaciją)..
• Dopamino įvedimas į kolaptoidines reakcijas (kontroliuojamas kraujospūdžio).

Iškart po hospitalizacijos siekiant stabilizuoti pacientą ir išvengti tolesnio stratifikacijos, nuolat stebima hemodinamika, diurezė (šlapimo kiekis stebimas naudojant pastovų šlapimo kateterį), širdies ritmas, plaučių arterijos slėgis ir centrinis veninis slėgis. Taip pat įvertinamos skubios chirurginės intervencijos indikacijos ir nustatoma kraujo rūšis, nes operacijos metu naudojami 4-6 raudonųjų kraujo kūnelių paketai.

Avarinis chirurginis gydymas atliekamas su:

• kylančiosios aortos stratifikacija;
• išorinis plyšimas;
• ūminio širdies nepakankamumo buvimas;
• sutrikusi kraujo tėkmė aortos šakose;
• stratifikacijos progresas.

Hemodinamiškai nestabiliems pacientams reikalinga intubacija.

Operaciją sudaro pažeistos aortos dalies rezekcija, vidinio gleivinės atvarto pašalinimas, susiformavusio klaidingo liumeno pašalinimas ir iškirpto aortos fragmento atkūrimas artinantis aortos dalies ir jos šakų galams ar protezavimui. Jei nurodoma, atliekamas aortos vožtuvo protezavimas arba valvuloplastika (vožtuvo funkcijos atstatymas minimaliai invaziniu būdu)..

Išpjaustant besileidžiančią aortą, leidžiama laukimo taktika (operacija atliekama esant nuolatiniam skausmui, didėjančiam dissekcijai, išemijos požymiams ar aneurizmos plyšimui)..

Pilvo aortos stratifikacija leidžia endovaskuliariai įterpti per stenterio šlaunies arterijos arteriotomijos skylę, kuri uždaro intimos plyšimo vietą. Uždarius plyšimą, trombojamas aortos klaidingas liumenas.