Revaskuliarizacijos metodo pasirinkimas pacientams, sergantiems daugiavaskuline liga, remiantis įrodymais pagrįsta medicina (literatūros apžvalga)

Straipsnyje apžvelgiama literatūra apie miokardo revaskuliarizacijos metodo pasirinkimą pacientams, sergantiems daugiavaskuline liga, taip pat pateikiama duomenų apie atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų reikšmę klinikinėse rekomendacijose dėl šios problemos..

Straipsnyje apžvelgiama literatūra apie miokardo revaskuliarizacijos metodo pasirinkimą pacientams, sergantiems multivessel koronarine liga, taip pat pateikiami duomenys apie atsitiktinių imčių tyrimų rezultatų vaidmenį klinikinėse rekomendacijose dėl thi2s problemos..

Koronarinė širdies liga (CHD) yra viena iš labiausiai paplitusių ligų išsivysčiusiose šalyse. Kasmet nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) ir visų pirma nuo koronarinės širdies ligos komplikacijų miršta 17,5 mln. Žmonių, tai sudaro 31% visų mirčių pasaulyje [1, 2]. Šiuo metu Rusijos Federacijoje daugėja pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina II - III funkcine klase (FC). Tai ne tik padidina mirties nuo miokardo infarkto (MI) ir ūminio smegenų kraujotakos (insulto) riziką, bet ir žymiai apriboja paciento darbingumą bei jo gyvenimo kokybę, o tai padidina ekonomines išlaidas. Šiuo metu daugiavaskulis pažeidimas, kuris yra sudėtingas ir morfologiškai nepalankus, yra daug dažnesnis nei izoliuotas vainikinių arterijų (CA) pažeidimas. Apie 40–60% visų endovaskulinių intervencijų atliekama būtent tokiose situacijose [3]. Toks pažeidimas dažnai lydi gretutinę patologiją, o tai turi įtakos gydymo taktikos pasirinkimui. Didžiausią susidomėjimą kelia cukrinis diabetas (DM), kuris yra nepriklausomas aterosklerozės išsivystymo rizikos veiksnys ir žymiai padidina širdies ir kraujagyslių komplikacijų (CCO) išsivystymo riziką. Ši liga lemia IHD eigos sunkumą, gydymo strategijos pasirinkimą ir paciento prognozę [4]. Atsižvelgiant į greitą aterosklerozės progresavimą, labai padidėja miokardo revaskuliarizacijos poreikis esant gretutinėms ligoms: 20–30% visų intervencijų atliekama šioje grupėje [5]. Verta paminėti, kad toks pažeidimas yra susijęs su didele būklės destabilizacijos tikimybe su vėlesniu ūminio koronarinio sindromo vystymusi [6]. Pagrindiniai invazinės strategijos metodai šiuo metu yra vainikinių arterijų šuntavimo (CABG) ir perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PCI). Nustatant pacientų, sergančių daugiavaskuliniais CA pažeidimais, revaskuliarizacijos taktiką, svarbų vaidmenį vaidina atsitiktinės atrankos įrodymais pagrįstos medicinos tyrimų rezultatai, minimi Europos kardiologų draugijos (ESC) ir Europos širdies ir krūtinės ląstos chirurgijos asociacijos EACTS klinikinėse rekomendacijose. ) dėl miokardo revaskuliarizacijos 2014 m.

Medžiaga ir tyrimo metodai

Buvo analizuojami pagrindiniai klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai ir metaanalizės, taip pat ne atsitiktinių imčių tyrimų grupės..

Rezultatai ir DISKUSIJA

Transluminalinė balioninė koronarinė angioplastika (TBA) pirmą kartą buvo atlikta 1977 m. A. Gruentzigo. Nedelsiant pastebėti nepatenkinami sudėtingų tipų aterosklerozinių pažeidimų rezultatai. Dėl to 80-tieji metai. TBCA indikacija buvo vieno tipo kraujagyslių pažeidimas pagal Amerikos kardiologijos koledžo (ACC) / Amerikos širdies asociacijos (AHA) klasifikaciją 1988 m.: mažesnė kaip 10 mm ilgio koncentrinė stenozė su lygiais apnašų kontūrais [7]. ]. Tolesnės šios procedūros indikacijos buvo išplėstos, todėl prireikė atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose buvo lyginamas CABG veiksmingumas ir endovaskulinis metodas pacientams, sergantiems daugiavaskuline liga. XX amžiaus 90-aisiais buvo atlikta nemažai tokių tyrimų. CABRI (koronarinės angioplastikos ir šuntavimo revaskuliarizacijos tyrimas), EAST (emocinės angioplastikos ir chirurgijos tyrimas) ir BARI (šuntavimo angioplastikos revaskuliarizacijos tyrimas) atlikti mirštamumo, MI ir revaskuliarizacijos (PR) tyrimai. Labiausiai patikimai išskiriami PR rezultatai, kurie leido daryti išvadą, kad CABG yra pranašesnis šioje pacientų grupėje (lentelė) [8–12].

Šiuo metu TBCA indikacijos yra labai ribotos, būtent, kai kraujagyslių kalibras yra mažesnis nei 2 mm, kai kurie pažeidimai, kai koronarinės arterijos šakos ir rando audiniai yra senosios stento vietoje, taip pat tais atvejais, kai pacientas negali vartoti antikoaguliantų..

Ieškant būdų, kaip padidinti TBA procedūros efektyvumą, buvo sukurti stentai - endoprotezai, kurie įterpiami į stenozuojamos srities lumeną, kad būtų išvengta liumenų užkimšimo. Jie turėjo leisti sumažinti ankstyvo okliuzijos, susiaurėjusio rekonstravimo ir per didelės intiminės hiperplazijos riziką. TBCA ir PCI efektyvumas implantuojant neapdorotus metalinius stentus (NMS) gali būti įvertintas iš ne atsitiktinių imčių tyrimų grupės, kurią atliko Moussa ir kt., Laham ir kt., Mathew ir kt., De Servi ir kt., Kornowsky ir kt. Vertinti kriterijai buvo neatidėliotino CABG ir revaskuliarizacijos poreikis. Avarinis vainikinių arterijų šuntavimas buvo būtinas 6–10% (TBA) ir 0–2% (PCI) atvejais. Skirtumai tarp PR poreikio buvo reikšmingesni: atitinkamai 35–55% palyginti su 10,8–30% [13]. Tai, kad stendai padidina oro balionų operacijų efektyvumą, buvo tyrimų grupės, kurioje PCI buvo lyginami su NMS ir CABG, pradžia..

ARTS I (arterinės revaskuliarizacijos terapijos tyrimas) tyrime dalyvavo 67 Europos klinikos 19 šalių. Bendras pacientų skaičius buvo 1205 žmonės. Labiausiai išsiskyrė po 5 stebėjimo metų pakartotinių revaskuliarizacijų dažnis (30,3% PCI ir 8,8% CABG, p 0,05), MI (2,7% ir 6,2%, p> 0,05), palyginti su CABG grupė. Po 3 metų mirtingumo, miokardo infarkto dažnis buvo palyginami, tačiau vis tiek buvo stebimas SLP veiksmingumas užkertant kelią MTR išsivystymui (22,7% ir 29,8%, p = 0,016), kuris susijęs su mažesniu PR poreikiu (14,2%). ir 24,4%, p = 0,008), palyginti su pacientais, sergančiais NMS. Palyginti su CABG grupe, po 3 metų stebėjimo (22,7%) pranašumo nebuvo - tai paaiškinta mažesniu PR poreikiu CABG grupėje (0,9%). Šiame tyrime nustatyta pacientų, sergančių cukriniu diabetu, grupė, kurioje pagrindiniai MTR išsivystė dažniau diabeto grupėje nei grupėje be jo: 36,2% ir 19,1%, p = 0,018 [18]..

ARTIS II tyrime, kurio stebėjimo laikotarpis buvo 5 metai, buvo įvertinti sirolimuzo stentų vartojimo rezultatai pacientams, kuriems atlikta CABG ar stentavimas naudojant NMS, ARTIS I tyrime. Po vienerių metų PCI grupėje rezultatai buvo geresni mirštamumo (1% vs 2,7%, p> 0,05), MI (1,2% vs 3,5%, p> 0,05), ONMK (0, 8% palyginti su 1,8%, p> 0,05) nei CABG grupėje, tačiau PR poreikis vis dėlto buvo didesnis (7,4%, palyginti su 3,7%, p> 0,05). MACCE rezultatai buvo palyginami. Po 3 metų stebėjimo MACCE dažnis buvo žymiai didesnis NMS grupėje (34%, p 0,05) [19]..

Didžiausias tyrimas, kuriame lyginamas CABG ir PCI veiksmingumas pacientams, sergantiems multivaskuline liga ir cukriniu diabetu, yra LAISVĖ (būsimojo revaskuliarizacijos vertinimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu: optimalus multivesselio ligos valdymas). Pagrindinis klausimas: ar atsižvelgiant į PCI pasiekimus, dabar CABG yra tinkamiausias veiklos strategijos metodas? 82% iš 1900 pacientų, įtrauktų į tyrimą, buvo trijų kraujagyslių pažeidimas. PCI buvo naudojami abu stenolitai, išskiriantys sirolimuzą, ir stendai, išskiriantys paklitakselį. Po 5 metų PCI grupėje dažniau buvo stebimas pagrindinių širdies ir kraujagyslių reiškinių vystymasis (26,6%, palyginti su 18,7%, p = 0,005). Po vienerių metų stebėjimo PR poreikis buvo 12,6% PCI grupėje ir 4,8% CABG grupėje, p 50%. Tyrime dalyvavo 1800 pacientų. Po vienerių metų stebėjimo širdies ir smegenų kraujotakos pokyčiai dažniau buvo stebimi PKI grupėje (12,4% ir 17,8%, p = 0,002). Tyrimo metu koronarinės lovos anatominio pažeidimo laipsnis buvo įvertintas naudojant specialiai sukurtą SYNTAX skalę. Kaip tarpinė išvada buvo nuspręsta, kad PCI labiau tinka pacientams, kuriems yra paprasti anatominiai pažeidimai, tai yra, vertinant „SyntaxSCORE 22“ (įrodymų klasė IA); PCI gali būti laikomas alternatyviu metodu pacientams, sergantiems SyntaxSCORE

T. V. Ogir 1
E. P. Smuglovas, medicinos mokslų kandidatas

FGAOU VO KFU juos. V. I. Vernadsky juos maina. S. I. Georgievsky, Simferopolis

Revaskuliarizacijos metodo pasirinkimas pacientams, sergantiems multivaskuline liga, remiantis įrodymais pagrįsta medicina (literatūros apžvalga) / T. V. Ogir, E. P. Smuglov
Cituojant: gydantis gydytojas Nr. 3/2019; Leidimo puslapių numeriai: 76–79
Žymos: širdies ir kraujagyslių ligos, komplikacijos, gyvenimo kokybė.

Miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijos

Europos kardiologų draugijos (ESC) ir Europos širdies ir krūtinės ląstos chirurgų asociacijos (EASCT) miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijos 2014 m..

2014 metais CABG švenčia pirmosios operacijos 50-metį. 1964 m. Mamarokoronarinę šuntavimo operaciją sistemingai atliko Leningrado chirurgas V. I. Kolesovas, visame pasaulyje pripažintas tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos pradininku. Po trylikos metų buvo atliktas pirmasis PCI. Miokardo revaskuliarizacija buvo atlikta daugiausiai atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, palyginti su kitomis chirurginėmis intervencijomis. Ši kardiologijos sritis nuolat keičiasi, atliekant svarbius naujus tyrimus, tobulinant diagnostinius ir terapinius metodus..

Naujos rekomendacijos paskelbtos 2014 m. Rugpjūčio 29 d. Europos širdies žurnale, remiantis anksčiau paskelbtomis 2010 m. rekomendacijomis. apima pacientų, kuriems reikalinga miokardo revaskuliarizacija, gydymo metodo parinkimą pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir ūminiu koronariniu sindromu, revaskuliarizacijos strategijas specialiose pacientų grupėse (sergantiems cukriniu diabetu ir inkstų nepakankamumu), periferinius modulinius CABG ir PCI aspektus, taip pat kartu vartojamų vaistų ypatybes..

Profesorius Stefanas Aachenbachas (Elangeno-Niurnbergo universitetas, Vokietija) pabrėžė 3 reikšmingus 2014 m. Rekomendacijų pakeitimus. „Pirmasis susijęs su pacientų, kuriems atliekama miokardo revaskuliarizacija su stabilia vainikinių arterijų liga, atranka. Pagrindinis pasirinkimas renkant pacientus, sergančius stabilia vainikinių arterijų liga, chirurginiam gydymui pagal I rekomendacijos klasę, yra neinvaziškai dokumentuota išemija arba FFR≤0,80 (frakcinio srauto rezervas - frakcinio srauto rezervas). “.

Cituoju ESC rekomendacijas dėl miokardo revaskuliarizacijos indikacijų nustatymo pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ir neskausminga išemija 2014 m. I rekomendacijos klasė.

„Prognostikos tikslais rekomenduojama miokardo revaskuliarizacija, kai kairiojo skilvelio kamieno stenozė> 50%, o visos smegenų smegenų skysčio proksimalinės stenozės> 50%, 2 ar 3 vainikinio kanalo kraujagyslių stenozės> 50% su sumažinta KS funkcija (LVEF 50% esant ribinei krūtinės anginai) ir jo vaistams atsparūs ekvivalentai ".

Palyginus 2 miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijų (2010 ir 2014 m.) Peržiūras, reikšmingų pokyčių pacientų atrankoje chirurgijai neradau. Iš tikrųjų miokardo išemijos dokumentavimas yra nepaprastai svarbus, nes pagrindinės jos vystymosi priežastys yra susijusios su vainikinių kraujagyslių rezervo sumažėjimu. Ir kaip jau minėjome konferencijose ir paskaitose, įvairūs streso testai yra ypač svarbūs diagnozuojant vainikinių arterijų ligą, iš esmės paciento, sergančio įtariama vainikinių arterijų liga, tyrimo tikslas yra nustatyti jo vainikinių kraujagyslių atsargas. Koronarografija leidžia nustatyti tikslius visos koronarinės lovos anatominės struktūros duomenis, tačiau neįmanoma numatyti daugelio tarpinių stenozių funkcinių savybių. Tokiose situacijose kaip pluošto šakos blokada, PIX, aortos stenozė ir kt., Bus labai naudinga išmatuoti vainikinės kraujotakos dalį (FFR)..

„Miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijose 2014 m. Palyginti su ankstesne 2010 m. Versija, yra reikšmingų pokyčių. apie revaskuliarizacijos metodo pasirinkimą, - komentavo profesorius Stefanas Aachenbachas. - Tai daugiausia lemia ilgalaikiai SYNTAX tyrimo rezultatai. Autoriai paskelbė 5 metų rezultatus, rodančius, kad daugumoje pogrupių pacientų, kuriems atliekama CABG ir PCI, mirtingumo rodikliai nesiskyrė. Šiuo atžvilgiu buvo išplėstos PCI indikacijos. Papildomas PCI indikacijų padidėjimas buvo naujos kartos vaistais dengtų stentų, kurie turi prabangesnę struktūrą, polimerų su geresniu biologiniu suderinamumu ir efektyvesnių antiproliferacinių vaistų, palyginti su ankstesnėmis stentų kartomis, atsiradimas. “.

Pažvelkime į ESC 2014 rekomendacijas. atsižvelgiant į miokardo revaskuliarizacijos metodo pasirinkimą pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, turintiems tinkamą vainikinių arterijų anatomiją abiem operacijoms (CABG ir PCI) ir mažą chirurginio mirštamumo riziką.

Erdvėlaivio 1- ir 2-kraujagyslių pažeidimų be proksimalinės LAD stenozės pokyčių neįvyko. PCI išlieka prioritetine operacija (I rekomendacijos klasė).

Vienos ir dviejų kraujagyslių ligos su proksimaline LAD stenoze, LCA kamieno stenozė, kai SYNTAX balas ≤ 22 taškų, ir 3 kraujagyslių ligos, kai SYNTAX balas ≤ 22 taškų (su visiška revaskuliarizacija) šiose rekomendacijose rekomenduojama atlikti CABG arba PCI (I rekomendacijos klasė).. Priešingai nei 2010 m. PCI laikomas CABG atitikmeniu I rekomendacijų klasei.

LCA kamieno pažeidimų gydymo metodo pasirinkimo rekomendacijos (nenurodant stenozės lygio ir kitų ŠN stenozės buvimo) tiesiogiai priklauso nuo rizikos apibrėžimo pagal SYNTAX balą. PCI indikacijos taip pat išplėstos SYNTAX balu 23-32, naudojant IIa rekomendacinę klasę, anksčiau IIb. Esant didelei SYNTAX balo rizikai> 32 taškai, prioritetas išlieka KS.

Gydant trijų kraujagyslių ŠK pažeidimus SYNTAX balais, daugiau nei 22 pokyčių neatsirado, PCI nebuvo rekomenduojamas (III rekomendacijos klasė), tik CABG (I rekomendacijos klasė)..

SYNTAX balų skaičiuoklė buvo sukurta įvertinti anatomiškai sudėtingus vainikinių arterijų pažeidimus, galbūt vienai iš sunkių pacientų grupių, turinčių LCA kamieno stenozę, ir pacientams, kuriems yra 3 erdvėlaivio kraujagyslių pažeidimai. Suprasti galimų intervencijų riziką padeda širdies komandai kompleksiškai gydant pacientus, sergančius lėtine vainikinių arterijų liga, tai atsispindi naujose ESC rekomendacijose dėl miokardo revaskuliarizacijos metodo pasirinkimo..

„Miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijose 2014 m. išsamiai aprašyta pagalbinė farmakoterapija ir gydymas po revaskuliarizacijos. Tai apima tuos kliniškai sudėtingus pacientus, kuriems, be geriamųjų antikoaguliantų, gali prireikti dvigubo antitrombocitinio gydymo “, - sakė profesorius Stefanas Aachenbachas..

Miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijos ESC 2014 apima daugelį klinikinių situacijų ir gretutinių patologijų gydymo gaires priimant sprendimus dėl pacientų, kuriems reikalinga revaskuliarizacija, priežiūros.

3.2.1 Miokardo revaskuliarizacijos metodo pasirinkimas pacientams, sergantiems SIBS

Kaip planuojama miokardo revaskuliarizacija sergant stabilia vainikinių arterijų liga, PCI atliekamas su kosminio laivo arba CS stentavimu..

- Norint pasirinkti efektyviausią miokardo revaskuliarizacijos metodą, siekiant sumažinti neigiamų širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką, rekomenduojama atsižvelgti į:

- anatominiai vainikinių arterijų ligos požymiai;

- gretutinė patologija ir tikėtina intervencijos rizika;

- paciento sutikimas atlikti konkrečią chirurginę procedūrą.

Pastabos: tuo atveju, kai pacientui sutikus atlikti bet kokį chirurginį gydymą, yra įmanoma atlikti ir CABG, ir PCI, metodo pasirinkimas daugiausia priklauso nuo koronarinio pažeidimo anatominių ypatybių (pažeidimų skaičiaus ir pobūdžio, bifurkacijų ir estuarijų apimties, ilgio, tortuosijos ir kalcifikacijos. vainikinės arterijos). G priedėlio P3 lentelėje pateikiami miokardo revaskuliarizacijos endovaskuliniai ir chirurginiai metodai, atsižvelgiant į vainikinių kraujagyslių plotą, nurodant patikimumo, patikimumo ir literatūros šaltinių lygius. Esant LCA kamieno pažeidimui ar esant daugiavaskuliams pažeidimams, norint pasirinkti intervencijos į vainikinių arterijų metodą reikalingas balas pagal SYNTAX skalę, kuris pirmiausia buvo naudojamas tiriant tą patį pavadinimą, norint išskirstyti riziką ir nustatyti pacientų, kuriems taikomi skirtingi chirurginio gydymo metodai, prognozę. CS turi pranašumą prieš PCI, jei yra LCA kamieno pažeidimas, kai SYNTAX skalės balas yra> 32, o daugiavaskuliniai pažeidimai, kurių balas yra SYNTAX skalėje> 23. Kitais atvejais PCI nėra prastesnė už CS efektyvumą ir saugumą..

Kūrybinė kardiologija. 2013; 2: 5–14

Prekės nerasta

Elektroninė prenumerata

Norėdami pasiekti žurnalų straipsnių tekstą, naudokitės paslauga „Elektroninė prenumerata“:

Vyriausiasis redaktorius

Leo Antonovičius Bokeria, medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos mokslų akademijos akademikas ir RAMS, direktorius

RAS ir RAMS akademikas Leo Antonovičius BOKERIA,
Režisierius pavadintas A.N. Bakuleva,
vyriausiasis Centro redaktorius

Kardiochirurgas, mokslininkas, dėstytojas ir mokslo organizatorius, medicinos mokslų daktaras (1973), profesorius (1982), RAMS akademikas (1994), Rusijos mokslų akademijos akademikas (2011), Rusijos Federacijos nusipelnęs mokslo darbuotojas (1994)., Lenino premijos laureatas (1976 m.), SSRS valstybinė premija (1986 m.), Rusijos Federacijos valstybinė premija (2002 m.), Rusijos Federacijos vyriausybės premija (2003 m.).

1994 metais L.A. Boqueria buvo išrinktas konkurso būdu į direktoriaus pareigas jiems. A.N. Bakuleva. 1998 m. Vienu metu tapo Rusijos Federacijos Sveikatos ministerijos Chirurginės ir intervencinės aritmologijos centro direktoriumi.

Nuo 1994 m. Jis yra Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos akademijos antrosios pakopos mokymo universiteto (RMAPO) Širdies ir kraujagyslių chirurgijos skyriaus vadovas. Nuo 1995 m. Jis vadovauja Maskvos medicinos akademijos (dabar pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas) Širdies ir kraujagyslių chirurgijos skyriui Nr. JUOS. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija Sechenova.

Nuo 2003 m. Jis vadovauja Maskvos valstybinio medicinos ir stomatologijos universiteto Širdies ir kraujagyslių chirurgijos ir intervencinės kardiologijos skyriui. A.I. Evdokimova Rusijos Federacijos sveikatos ministerija.

L.A iniciatyva „Boqueria“ sėkmingai eksploatuoja mokymo ir tyrimų centrą „Šiuolaikinės medicinos technologijos“, kasmet vykdantį 4–6 aukštesnio lygio specialistų kvalifikacijos kėlimo kursus..

L.A. Boqueria atlieka visą gerai žinomą širdies operacijų arsenalą, turėdamas įvairiausių patologijų: nuo 3 iki 6 operacijų per dieną, tai yra, nuo 700 iki 900 operacijų, naudojant širdies ir plaučių šuntavimo operacijas..

Nuo 1996 m. Jis yra Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis širdies chirurgas..

L.A. Boqueria yra daugiau kaip 3700 mokslinių publikacijų, įskaitant daugiau nei 250 knygų, daugiau nei 100 išradimų ir naudingų modelių, daugiau nei 300 kompiuterinių programų ir duomenų bazių, iš kurių kai kurios yra registruotos užsienyje, autorius ir bendraautorius, nagrinėjantis įvairias širdies ir kraujagyslių chirurgijos, kardiologijos, medicinos problemas. medicinos mokslo švietimas ir organizavimas.

L.A. Boqueria turi unikalių darbų, pagrįstų hiperbarinio deguonies deginimo metodo teoriniu pagrindu ir klinikiniu taikymu širdies ir kraujagyslių chirurgijoje. Jis yra pagrindinis širdies aritmijų ir laidumo sutrikimų (ypač tachiaritmijų) diagnozavimo ir chirurginio gydymo, įskaitant įvairius širdies aritmijų derinius su įgimtomis ir įgytomis širdies ydomis bei anomalijomis, koronarinėmis ligomis, specialistas..

L.A. Boqueria yra mūsų šalies širdies chirurgijos naujojo skyriaus - minimaliai invazinės širdies operacijos - kūrimo iniciatorius. Didelį indėlį padarė L.A. Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo problemos sprendimo būdai.

Puikus vaidmuo L.A. Naujų galinio širdies nepakankamumo chirurginio gydymo metodų kūrimo būdai. Jo nuopelnas yra naujų operacijų vystymas sunkių kategorijų kardiochirurgijos pacientams, sergantiems įvairiomis kardiomiopatijos formomis. Jis pirmasis sukūrė dinaminės kardiomioplastikos, taip pat ir vaikų, sąvoką. L.A. Boqueria mūsų šalyje pirmą kartą implantavo dirbtinį širdies skilvelį ir po ilgos pertraukos centre pradėjo atnaujinti širdies persodinimo operacijas..

L.A iniciatyva Boqueria į klinikinę praktiką įtraukė pažangias kylančio regiono ir aortos arkos ligų diagnozavimo ir rekonstrukcinės chirurgijos technologijas..

Jis sukūrė kitos šiuolaikinės medicinos mokslo krypties - kūrybinės kardiologijos - plėtrą, kuri lemia konstruktyvaus įvairių specialybių gydytojų bendradarbiavimo poreikį: kardiologų, širdies chirurgų, funkcinės diagnostikos specialistų, pagrindinių ir taikomųjų disciplinų..

Vadovaujant L.A. „Boqueria“ centre plėtojami ir į klinikinę praktiką įtraukiami nauji širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų pacientų prevencijos ir gydymo principai - genų ir ląstelių terapijos metodų taikymas..

Akademikas L.A. Boqueria atlieka prioritetinius širdies vožtuvų biologinių protezų, skirtų vožtuvų defektams ištaisyti, sukūrimą - žemo profilio, mitralinio ir trikampio vožtuvo bioprotezai, išlenkti išilgai plokštumos, atkuriant natūralią pluoštinio žiedo formą, ant elastingo-lankstaus rėmo. Pirmųjų gyvenimo metų vaikų miokardo apsaugos veiksmingumo tyrimas naudojant naują tarpląstelinį kardiopleginį tirpalą „Bokeria-Boldyreva“, sukurtą vadovaujant L.A. Boqueria.

L.A. Boqueria aktyviai užsiima medicinos mokslo metodologija ir mokymo veikla. Jis yra didžiausios šalies širdies chirurgijos mokyklos kūrėjas, ugdęs ne vieną gydytojų kartą - širdies chirurgus, kardiologus, gaivintojus ir kitų susijusių specialybių specialistus..

L.A. Boqueria yra 350 doktorantų vadovas ir daugiau kaip 100 daktaro disertacijų konsultantas. Jis yra leidyklos kūrėjas. A.N. Bakuleva su spaustuve, žurnalų „Chirurgijos metraščiai“, „Biuletenis pavadintas“ įkūrėjas ir vyriausiasis redaktorius A.N. Bakuleva „Širdies ir kraujagyslių ligos“, „Širdies ir kraujagyslių vaikų ligos“, „Klinikinė kraujo apytakos fiziologija“, „Aritmologijos metraščiai“, „Kūrybinė kardiologija“, informacijos rinkinys „Širdies ir kraujagyslių chirurgija“; Žurnalo „Torakalinė ir širdies ir kraujagyslių chirurgija“ vyriausiasis redaktorius.

Aktyvi veikla L.A. Boqueria ir jos indėlis į namų sveikatos apsaugą apdovanojami aukščiausiu laipsniu ir titulais. Jis yra Lenino premijos (1976 m.), Dviejų valstybinių premijų (1986 m. - SSRS, 2002 m. - Rusijos Federacija) ir Rusijos Federacijos vyriausybės premijų (2003 m.) Laureatas. Už išskirtinius pasiekimus L.A. Bokeria buvo apdovanotas Už nuopelnus Tėvynei III (1999), II (2004) ir IV (2010) laipsniais, orumo ir garbės ordinu (Gruzijos Respublika, 1999), Šv. Sergijaus Radonežo II laipsnio ordinu. (2001). Rusijos biografinis institutas ne kartą pripažino L.A. Boqueria „Metų žmogus“, o 2000 m. - „dešimtmečio žmogus“ nominacijoje „Medicina“. 2002 m. Jam buvo suteiktas vardas „Žmogus-legenda“, visos Rusijos premija „Rusijos nacionalinis olimpas“, įsteigta vyriausybės, pramonininkų sąjungos ir Trečiojo tūkstantmečio fondo. Būdama viena iš pirmaujančių širdies chirurgų 2003 m., L.A. Boqueria apdovanojo „Auksinio Hipokrato tarptautinį apdovanojimą“. 2004 m. Jis buvo apdovanotas Rusijos mokslų akademijos triumfo premija nominacijoje „Gyvybės mokslas - medicina“. 2004 m. Jam buvo įteiktas apdovanojimas - Patrono ordinas, kurį skiria „Century Charity Fund“ filantropai už išskirtinį indėlį į pasaulio atgimimą ir klestėjimą, už sielos didybę, už nesavanaudišką dosnumą; 2004 ir 2005 m. - įteiktas Auksinis garbės ženklas „Visuomenės pripažinimas“, kurį apdovanoja Nacionalinis visuomenės pripažinimo fondas, Nacionalinis civilinis komitetas sąveikai su teisėsauga, įstatymų leidybos ir teismų institucijomis bei nepriklausoma organizacija „Pilietinė visuomenė“ už didžiulį asmeninį indėlį į nacionalinės visuomenės raidą. medicina, atliekant unikalias kardiochirurgines operacijas, naudojant naujausias medicinos technologijas, išgelbėjusias šimtų vaikų ir naujagimių gyvybes, daugelio metų vaisingą mokslinę ir praktinę, pedagoginę ir švietimo veiklą, aktyvų pilietiškumą.

2006 metais L.A. „Bokeria“ buvo apdovanotas Garbės deimantų ordinu „Visuomenės pripažinimas“, apdovanotas Rusijos tautų parlamento prezidiumo diplomu „už daugybės gyvybių išgelbėjimą, puikias žinias, vadovavimo įgūdžius, už unikalias asmenines savybes - kilnumą, drąsą, pareigos jausmą, sugebėjimą apsaugoti garbę ir orumą, išlaikyti savo žodį ir daryti reikalas, taip pat ir tikėjimas didžiąja Tėvynės ateitimi “, aukso medalis - už puikų indėlį į Rusijos švietimą ir Auksinė žvaigždė„ Rusijos garbė, pasididžiavimas ir šlovė “.

2008 metais L.A. Boqueria buvo apdovanotas medaliu „Už praktinį indėlį stiprinant tautos sveikatą“, Garbės ordinu su pavadinimu „Sąžiningo verslo palaikymas“ ir garbės ženklu „Nuostabus mūsų laikų širdies chirurgas“. 2009 m. Didžiulis indėlis L.A. Boqueria mokslo ir nacionalinėje sveikatos priežiūros srityje buvo apdovanotas prizu, vardu A.N. Kosygina „Už didelius pasiekimus sprendžiant Rusijos ekonomikos plėtros problemas“ ir Maskvos miesto premija medicinos srityje „už naujo biologinio vožtuvo„ Bioglis “sukūrimą ir įgyvendinimą klinikinėje praktikoje“..

L.A. Boqueria yra tikrasis Amerikos krūtinės ląstos chirurgų asociacijos narys (1991 m.), Europos krūtinės ląstos ir širdies ir kraujagyslių chirurgų draugijos valdybos narys (1992 m.) Ir prezidiumo narys (nuo 2003 m. Konsulas), Europos širdies ir kraujagyslių chirurgų draugijos valdybos narys, Monako tarptautinio kardiotoraksinio centro mokslinės valdybos narys (1992 m.), Serbijos mokslų akademijos narys (1997 m.), Amerikos chirurgų kolegijos garbės narys (1998 m.), Ukrainos medicinos mokslų akademijos akademikas, Maskvos valstybinio universiteto garbės profesorius. M.V. Lomonosovas (2011), Gruzijos nacionalinės mokslų akademijos narys iš užsienio (2012).

Jis yra Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų asociacijos prezidentas (1995), Visos Rusijos visuomeninės organizacijos „Tautos sveikatos lyga“ prezidentas (2003), visų sušaukimų Rusijos Federacijos Visuomeninių rūmų narys..

Kai kurių 2010 m. Europos miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijų nuostatų įtraukimas į kasdienę gydytojo ambulatorinę praktiką

  • PAGRINDINIAI ŽODŽIAI: kardiologija, angiologija, širdies ir kraujagyslių ligos, koronarinė širdies liga, stenozinė aterosklerozė, aterosklerozė, miokardo revaskuliarizacija

Atsižvelgiant į simptomatologiją, funkcinį ir anatominį pažeidimų sudėtingumą, pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga ( PCI).

CABG klinikinėje praktikoje buvo naudojamas nuo septintojo dešimtmečio. ChKV pirmą kartą pritaikė 1977 m. A. Grüntsig, o devintojo dešimtmečio viduryje. jie ėmė tai suvokti kaip CABG alternatyvą. Nepaisant reikšmingos abiejų intervencijų rūšių techninės pažangos, visų pirma vaistus skleidžiančių stentų (PCI), skirtų PCI, ir arterinių šuntų, skirtų CABG, naudojimui, kartais abejojama jų vaidmeniu gydant pacientus, sergančius stabilia vainikinių arterijų liga. Taip yra dėl aktyvaus MT vystymosi, įskaitant intensyvų poveikį gyvenimo būdui ir farmakologinių agentų vartojimą.

Per pastaruosius 20 metų paaiškėjo neigiamas aptiktos miokardo išemijos poveikis klinikinei baigčiai (mirtis, miokardo infarktas (MI), ūmus koronarinis sindromas (AKS), krūtinės angina). Nustatyta, kad ankstyvo invazinio gydymo strategija sumažina sunkios išemijos pasikartojimo dažnį, sumažina pakartotinės hospitalizacijos ir miokardo revaskuliarizacijos poreikį [1]. Taip pat buvo parodytas aiškus mirštamumo ir MI paplitimo sumažėjimas per tą laiką, tuo tarpu mirtingumas per ilgą laiką sumažėjo vidutiniškai, o ankstyvuoju hospitalizacijos laikotarpiu padidėjo miokardo infarktas (ankstyva rizika). Naujausia metaanalizė patvirtino, kad ankstyva invazinė strategija iki 5 metų sumažina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei miokardo infarkto dažnį [2]..

2010 m. Europos kardiologų draugija (ESC) kartu su Europos širdies ir krūtinės ląstos chirurgų asociacija (EACTS) paskelbė miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijas [3]. Šios rekomendacijos yra susijusios su daugeliu klausimų, susijusių su sprendimų priėmimu, paciento paruošimu procedūrai, intervencijos rizikos nustatymu įvairiose klinikinėse situacijose, komplikacijų prevencija, paciento valdymu skirtingais laikotarpiais (prieš intervenciją, jos metu ir po jos), reabilitacijos ir kt. Šiame straipsnyje mes komentuosime kai kurias naujų rekomendacijų nuostatas ir pasidomėsime tik tomis problemomis, su kuriomis ambulatorinis gydytojas dažniausiai susiduria kasdienėje klinikinėje praktikoje..

  1. Kada ir kuris pacientas turi būti nukreiptas atlikti koronarinę angiografiją (CAG)?
  2. Kokiais atvejais pacientui turėtų būti rekomenduota PCI, o kuriuo - CABG?
  3. Kaip nukreipti pacientą, kuriam klinikoje atlikta miokardo revaskuliarizacija
  4. (atsižvelgiant į jo ištyrimą ir gydymą)?
Pateiktos rekomendacijos turėtų padėti gydytojams priimti sprendimus kasdieniniame darbe. Bet koks sprendimas įsikišti ar paskirti pacientui gydymą ir tyrimą yra pagrįstas rekomendacijų klasėmis ir įrodymų lygiais. Rekomendacijų klasės:
  • I - yra įrodymų ar ekspertų sutikimo, kad procedūra ar intervencija yra naudinga ir efektyvi;
  • II - yra prieštaringų įrodymų ir (arba) ekspertų nuomonių skirtumų dėl procedūros ar intervencijos naudos / veiksmingumo;
  • IIa - įrodymai ir ekspertų nuomonės pagrindžia procedūrą ar įsikišimą;
  • IIb - procedūros ar intervencijos nauda / veiksmingumas nėra toks įtikinamas;
  • III - yra įrodymų ar ekspertų nuomonės, kad procedūra ar intervencija yra nenaudinga / neveiksminga ir kai kuriais atvejais gali būti pavojinga.
Įrodymų lygiai:
  • A (aukščiausia) - bent du atsitiktinių imčių tyrimai, pagrindžiantys rekomendacijas;
  • B (tarpinis) - vienas atsitiktinių imčių tyrimas ir (arba) ne atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės, pagrindžiančios rekomendacijas;
  • C (žemas) - ekspertų susitarimas.
Miokardo revaskuliarizacija yra pateisinama, jei laukiama naudos iš jos išgyvenamumo ar sveikatos rodikliai (simptomai, funkcinė būklė ir (arba) gyvenimo kokybė) nusveria numatomas neigiamas procedūros pasekmes. Šiuo atžvilgiu informacija, kurią gydytojas informuoja pacientą apie būsimą invazinį ir chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymą, turėtų būti patikima, suprantama, prieinama, nešališka ir pagrįsta įrodymais. Gydytojas turėtų atsiminti, kad dauguma pacientų, kuriems atliekama CABG ar PCI, nevisiškai supranta savo ligą ir kartais pateikia nepagrįstų lūkesčių dėl siūlomos intervencijos, neteisingai įvertina komplikacijų tikimybę ar galimą poreikį, ypač pakartotinai įsikišus (pavyzdžiui, po PCI)..

Pacientai gali įvertinti gautą informaciją, atsižvelgdami į savo vertybes, ir jiems turėtų būti suteikta laiko suprasti visus privalumus ir trūkumus, atsirandančius dėl siūlomų vertinimų. Pacientas nusipelno sugebėjimo išsamiai suprasti su jo liga susijusią riziką, naudą ir neaiškumus bei gydymo galimybes. Pacientams, išskyrus tuos, kurie yra nestabilios būklės ar gali skirti skubią intervenciją (šokas, MI su ST segmento pakilimu (IMpST), AKS be ST segmento pakilimo (OKSbpST)), turėtų būti suteikta pakankamai laiko, jei reikia, iki kelių dienų, tarp diagnostinio CAG ir intervencijos. Pacientai turėtų apmąstyti diagnostinio CAG rezultatus, paklausti kitokios nuomonės, jei nori, arba aptarti rezultatus ir pasekmes su gydančiu kardiologu ir (arba) terapeutu.

Pacientai, kuriems taikoma miokardo revaskuliarizacija, turėtų žinoti, kad jiems vis tiek reikės optimalaus MT, įskaitant antitrombocitinius vaistus, statinus, beta adrenoblokatorius (BAB) ir angiogeninius konvertuojančio fermento inhibitorius (AKF inhibitorius), taip pat terapiją, skirtą antrinei komplikacijų prevencijai. Norėdami patvirtinti koronarinės širdies ligos diagnozę, atliekami fizinio aktyvumo (FN) tyrimai ir įvairūs širdies vaizdavimo metodai, patvirtinantys miokardo išemiją. Yra du neinvaziniai angiografiniai metodai, užtikrinantys tiesioginį kosminio laivo vizualizavimą: multispiralinė kompiuterinė tomografija (MSCT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Pacientai, sergantys koronarine širdies liga, nukreipiami tiesiogiai invaziniam tyrimui. Miokardo revaskuliarizacijos tikslas yra pašalinti miokardo išemiją, o ne CA ligą..

Invazinė strategija visada prasideda nuo CAG. Įvertinę anatominius ypatumus ir susijusius rizikos veiksnius, galite nuspręsti dėl intervencijos tipo. Diagnostikos tikslais CAG skubiai atliekamas didelę riziką turintiems pacientams ir pacientams, kuriems sunku atlikti diferencinę diagnozę su kitomis ūmiomis klinikinėmis situacijomis (pavyzdžiui, pacientams, kuriems atsiranda simptomų ar pastebimai padidėja troponinas, tačiau be diagnostinių EKG pakitimų). Norint pasirinkti geriausią įmanomą miokardo revaskuliarizacijos metodą, dažnai reikalinga kardiologų ir širdies chirurgų, gydančių gydytojų ir, jei reikia, kitų specialistų sąveika. Labai svarbus punktas, įtrauktas į rekomendacijas, yra „širdies komandos“ sąvoka. Taigi, pavyzdžiui, sergant stabilia vainikinių arterijų liga ar daugiavaskuliu pažeidimu arba kairiojo SC kamieno (LCA) pažeidimu, visus duomenis turėtų aptarti kardiologas, širdies chirurgas ir intervencinis kardiologas, kurie kartu gali nustatyti saugios ir veiksmingos revaskuliarizacijos galimybes PCI ar CABG dėka..

1 lentelėje pateiktos miokardo revaskuliarizacijos indikacijos, remiantis CAG rezultatais ir ligos simptomais. 2 lentelėje nustatyta, kokiais atvejais atlikti vieną ar kitą intervenciją (CABG prieš PCI). Rekomendacijose sakoma, kad kai kalbama apie endovaskulinę intervenciją beveik visose klinikinėse situacijose ir beveik visose pažeidimų kategorijose, išskyrus tuos atvejus, kai yra kokių nors susirūpinimą keliančių ar kontraindikuotinų pratęsiamų dvigubų antitrombocitinių vaistų, numatytasis yra SLP, kurio veiksmingumas buvo įrodytas, naudojimas.. Kadangi didžioji dalis PCI procedūrų baigiasi stentavimu, kiekvienam pacientui, kuriam paskirtas PCI, jis turėtų būti iš anksto gydomas klopidogreliu, neatsižvelgiant į tai, ar stentuojamasi, ar ne..

Klinikoje dirbančiam gydytojui labai svarbu suprasti, kaip vadovauti pacientui po PCI ar CABG. Po miokardo revaskuliarizacijos turėtų būti skiriamos tinkamos antrinės prevencijos priemonės: optimali terapija, rizikos veiksnių ir gyvenimo būdo pokyčiai. Širdies reabilitacija ir antrinė prevencija yra ilgalaikio pacientų gydymo po revaskuliarizacijos dalis, nes šios priemonės, kurios yra rentabilios, ateityje padeda sumažinti negalią ir mirtingumą. Intervencinių kardiologų ir širdies chirurgų vaidmuo yra rekomenduoti širdies reabilitaciją ir antrinę profilaktiką visiems pacientams, kuriems atliekama miokardo revaskuliarizacija..

Narkotikų gydymas turėtų prasidėti hospitalizacijos laikotarpiu, kai pacientų motyvacijos laipsnis yra labai aukštas. Šiose rekomendacijose pabrėžiama, kad svarbu atlikti mokymus visiems pacientams po intervencijos į PK, kad pacientai galėtų pereiti prie sveikos gyvensenos ir susitarti modifikuoti rizikos veiksnius. Šis mokymas atliekamas širdies reabilitacijos laikotarpiu, įskaitant fizinius pratimus ir mankštą..

Širdies reabilitacijos ir antrinės prevencijos programos įgyvendinamos klinikoje ar už jos ribų, atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę ir vietines galimybes. Jau kitą dieną po nesudėtingų CABG ir PCI procedūrų pacientas gali gauti rekomendacijas atnaujinti fizinį krūvį, o po kelių dienų jis gali vaikščioti lygiu paviršiumi ir lipti laiptais. Pacientams, kuriems yra reikšmingas miokardo pažeidimas ir kuriems atlikta revaskuliarizacija, fizinė reabilitacija turėtų būti pradėta stabilizavus klinikinę būklę..

Planuodami testą su FN mokymo tikslais, turėtumėte atsižvelgti: saugumas, t. klinikinių, hemodinaminių ir ritminių parametrų stabilumas, išemijos ir krūtinės anginos slenkstis (esant nepilnai miokardo revaskuliarizacijai), LV pažeidimo laipsnis; susiję veiksniai (t. y. sėslaus gyvenimo būdo įprotis, ortopediniai apribojimai, poreikiai, susiję su profesine veikla ir laisvalaikiu).

Paciento stebėjimo strategijos po miokardo revaskuliarizacijos procedūrų turėtų būti nukreiptos ne tik į restenozės ar šuntų okliuzijos nustatymą, bet ir į paciento funkcinės būklės bei simptomų įvertinimą. Reguliariai atliekant klinikinius tyrimus (kas 6 mėnesius), būtina įvertinti, kiek pacientas laikosi nustatytų rekomendacijų ir ar jis pasiekia suplanuotus tikslus.

Fizinis paciento tyrimas, EKG stebėjimas ramybės būsenoje, įprastiniai laboratoriniai tyrimai turėtų būti atlikti per pirmąsias 7 dienas po PCI. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas punkcijos vietos išgydymui, hemodinamikos būklei ir galimai anemijai. Ankstyvą testą su FN, siekiant įvertinti sėkmingą CA pažeidimų korekciją, galima rekomenduoti po nepilnos ar neoptimalios revaskuliarizacijos (net nesant simptomų), taip pat specialioms pacientų kategorijoms. Specialios pacientų kategorijos, kurioms atliekamas ankstyvas streso testas su vizualizacija:

  • pacientams, sergantiems STEMI, kuriems buvo atliktas pirminis PCI arba avarinis CABG (prieš išleidžiant ar netrukus po iškrovos);
  • pacientai, kurių profesija susijusi su saugos problemomis (pavyzdžiui, lakūnai, vairuotojai, narai), ir sportininkai, dalyvaujantys varžybose;
  • pacientams, vartojantiems 5-fosfodiesterazės inhibitorius;
  • pacientai, turintys aktyvią laisvalaikio praleidimo formą, kai reikia vartoti daug deguonies;
  • pacientai gaivinti po staigios mirties;
  • pacientams, kuriems sudėtingas kursas revaskuliarizacijos metu (perioperacinis MI, endarterektomija CABG metu ir kt.);
  • kenčia nuo diabeto (ypač 1 tipo);
  • pacientai, sergantys multivaskuline liga ir likusiais tarpiniais pažeidimais ar latentine išemija.
Asimptominių ir simptomų turinčių pacientų stebėjimo strategijos pasirinkimo rekomendacijos pateiktos 3 ir 4 lentelėse. Kaip nurodoma rekomendacijose, ši pacientų stebėjimo ir valdymo strategija po miokardo revaskuliarizacijos rodo, kad pacientai keičia savo gyvenimo būdą ir gauna optimalų MT. Labai svarbus paciento gydymo po miokardo revaskuliarizacijos akcentas yra antrinė komplikacijų prevencija, į kurią širdies reabilitacija turėtų vykti sklandžiai. 5 lentelėje pateiktas paciento gydymo planas po miokardo revaskuliarizacijos ir išvardyti optimaliausio MT farmakologiniai komponentai. Praktiniais tikslais buvo pasiūlytas ABCDE mnemoninis metodas, kuriame:
  • „A“ - antitrombocitinis gydymas, angiotenziną konvertuojančio fermento antikoaguliacija (slopinimas) arba angiotenzino receptorių (blokada);
  • „B“ - beta adrenoblokada ir kraujospūdžio kontrolė (BP);
  • „C“ - cholesterolio (CH) sumažėjimas ir metimas rūkyti;
  • „D“ - diabeto gydymas ir dietoterapija;
  • „E“ - apkrova.
Didelis dėmesys rekomendacijose skiriamas antitromboziniam ir antitrombocitiniam gydymui skirtingais miokardo revaskuliarizacijos etapais (prieš pooperacinį, pooperacinį ir procedūros metu). Rekomenduojama dvigubo antitrombocitinio gydymo trukmė po PCI: 1 mėnuo po nepadengtų stentų su stabilia krūtinės angina implantavimo; 6–12 mėnesių po SLP implantacijos visiems pacientams; 1 metai visiems pacientams po AKS, neatsižvelgiant į miokardo revaskuliarizacijos strategiją. Yra duomenų, kad kai kurioms pacientų grupėms (pavyzdžiui, esant didelei tromboembolinių komplikacijų rizikai, implantuojant sirolimuzą arba paklitakselį praleidžiančius stentus), ilgesnis (> 1 metų) dvigubas antitrombocitinis gydymas turi teigiamą poveikį. Šios strategijos trūkumas yra galimybė ilgainiui padidinti stipraus kraujavimo riziką.

Rekomenduojama dvigubo antitrombocitinio gydymo trukmė po CABG: gydymo trukmės indikacijos priklauso nuo klinikinių indikacijų (stabilios koronarinės širdies ligos, ACSbpST, UTI), tačiau antrinei profilaktikai reikalingas antitrombocitinis gydymas visą gyvenimą: 75–325 mg aspirino per parą. Jei netoleruojate aspirino, reikia vartoti klopidogrelį. Rekomenduojamą trigubą antitrombozinį gydymą sudaro aspirinas, klopidogrelis (arba prasugrelis) ir vitamino K antagonistas (varfarinas); jis naudojamas tik tuo atveju, jei yra rimtų įrodymų, visų pirma, susijusių su prieširdžių virpėjimo paroksizminiu, nuolatiniu ar nuolatiniu pavidalu, kurio įvertinimas yra CHADS2 ≥ 2, mechaniniais širdies vožtuvais, giliųjų venų tromboze artimoje ar senojoje istorijoje ar plaučių embolija; jis skiriamas tik minimaliam būtinam laikotarpiui ir atliekamas dažnai matuojant INR (tikslinis INR 2–2,5).

Vaistų sąveika su klopidogreliu: statinai daro įtaką klopidogrelio metabolizmui per CYP3A4, o ši vaistų sąveika praktiškai neturi jokios klinikinės reikšmės; protonų pompos inhibitorių vartojimą kartu su dvigubu antitrombocitiniu gydymu, jei reikia, nenutraukti. Pacientams, kuriems buvo atlikta AKS, antrasis (pirmasis atliekamas priimant) kraujo plazmos lipidų įvertinimas turėtų būti atliekamas praėjus 4–6 savaitėms po ūmaus įvykio ir (arba) pradėjus lipidų kiekį mažinantį gydymą, trečiam - po 3 mėnesių..

Ligoniams, sergantiems koronarine širdies liga, būtina įvertinti raumenų simptomus ir kreatinkinazės kiekį kraujyje iškart po gydymo statinu pradžios, iš naujo įvertinti raumenų simptomus kiekvieno vizito pas gydytoją metu ir nustatyti kreatinkinazės lygį kraujyje, jei pacientas skundžiasi diskomfortu, įtampa ar raumenų skausmu. Kepenų fermentus reikia nustatyti prieš pradedant gydymą, praėjus 8–12 savaičių, padidinus dozę, o po to kasmet arba dažniau, atsižvelgiant į indikacijas. ESC / EACTS rekomendacijose siūloma ilgalaikė terapija po miokardo revaskuliarizacijos pateikta 6 lentelėje. Nėra abejonės, kad pateiktos rekomendacijos, ypač susijusios su teisingu paciento įvertinimu ir jo valdymu po miokardo revaskuliarizacijos operacijų, padės gydytojams jų kasdienėje klinikinėje praktikoje. Klopidogrelio sprendimas (nepatenka į ESC / EACTS rekomendacijų taikymo sritį).

Klopidogrelis turi reikšmingų PCI pranašumų, jis taip pat gali būti naudojamas esant ūmioms situacijoms. Jis turi gerą saugumą ir perkeliamumą. Vartojant per os, klopidogrelis greitai absorbuojamas (maistas neturi įtakos šiam procesui), jo didžiausia koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 1 valandos. Šis vaistas greitai metabolizuojamas kepenyse ir pasižymi dvejopu pasišalinimu iš organizmo, o greitai besivystantis ir ilgalaikis poveikis leidžia vartoti klopidogrelį kartą per parą. Adenozino difosfatas slopina (iki 60%) trombocitų agregaciją per dvi valandas po vienkartinės 75 mg klopidogrelio dozės vartojimo ir stabilizuojasi tokiame lygyje po 3–7 gydymo dienų. Tokiu atveju kraujavimo laikas padidėja iki vertės, viršijančios pradinį 2 kartus.

Klopidogrelis rekomenduojamas trombozės profilaktikai visiems pacientams, kuriems buvo PCI, kartą per parą skiriant palaikomąją 75 mg dozę [3, 4]. Pastaraisiais metais dėl turimų papildomų duomenų klopidogrelio vartojimo trukmė pasikeitė (amerikiečių ekspertų iš skirtingų bendruomenių rekomendacijos ACC / AHA / SCAI) [4]. Klopidogrelis po PCI kosminiuose laivuose yra labai rekomenduojamas pacientams:

  • po vaistais padengto stento implantavimo mažiausiai 12 mėnesių (nebent pacientas turi didelę kraujavimo riziką); jei pacientams implantuojama stentą, kuris apsaugo vaistą, tada galima apsvarstyti galimybę tęsti gydymą po 15 mėnesių; po „pliko“ metalo stento implantavimo mažiausiai 1 mėnesį, bet geriau nei 12 mėnesių (nesant padidėjusiai kraujavimo rizikai). Aspirino netoleruojantiems pacientams klopidogrelis yra alternatyvus vaistas ir vartojamas neribotą laiką. Klopidogrelio paskyrimas pacientams, gydomiems aspirinu po PCI, po 12 mėnesių. galima tikėtis 37% sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų (mirties, MI ir insulto) riziką, palyginti su monoterapija aspirinu (randomizuotas klinikinis CREDO tyrimas)..
PREMIER registro (2006) rezultatai parodė, kad ankstyvas rekomenduojamo klopidogrelio vartojimo nutraukimas įdiegus stentus, kurie išskiria vaistus, žymiai pablogina jų išgyvenamumą [5]. Pacientams, sergantiems AKS, taip pat ir po PCI, siekiant išvengti koronarinių reiškinių, trombozės ir stentinės restenozės, rekomenduojama dviguba antitrombocitinė apsauga - tam tikrus laikotarpius kartu su aspirino ir klopidogrelio vartojimu kartu atidžiai stebint pacientą (Amerikos ekspertų nuomonė ACC / AHA / SCAI) [4]. :
  • po emulsinių sprogmenų, kurių laikotarpis ne ilgesnis kaip 12 mėnesių. nepriklausomai nuo stento tipo (nesant kraujavimo ir kitų kontraindikacijų, dvigubą antitrombocitinį gydymą pacientams, kuriems yra įdiegtas stendas su antiproliferacine danga, galima tęsti po 12 mėnesių, tačiau jo trukmė nenustatyta);
  • po nestabilios krūtinės anginos ir IMbpST iki 9 mėnesių;
  • po STEMI iki 12 mėnesių.
Pacientams, kuriems yra implantuotas vaistu padengtas stentas, gydymą klopidogreliu galima tęsti ilgiau nei 12 mėnesių (neribotą laiką). Viena iš masinės Rusijos medicinos problemų yra jos neinvaziškumas ir paprastai žemas technologinis efektyvumas, dėl kurio sumažėja PCI tikimybė, ypač kuriant AKS. Pagrindiniai būdai, lemiantys komplikacijų skaičiaus sumažėjimą koronarinės širdies ligos paūmėjimo metu - ankstyva angioplastika su stentavimu, deja, šiandien negali būti pilnai išnaudoti. Radikaliai pakeisti situaciją ateinančiais metais akivaizdžiai neįmanoma dėl daugelio priežasčių, įskaitant ekonomines. Todėl platus efektyvių vaistų (pvz., Gerti vieną klopidogrelio tabletę per dieną), kuriems nereikia brangios įrangos, įvedimas į klinikinę praktiką yra vienintelis būdas palyginti greitai pagerinti labai didelės rizikos pacientų gydymo rezultatus..

Prie to gali prisidėti ir klopidogrelio generinių vaistų įvedimas į klinikinę praktiką. Vienas iš neseniai Rusijos Federacijoje užregistruotų generinių klopidogrelio generinių vaistų yra PLAGRIL® (dr. Reddy įmonė). Šis vaistas registruotas ne tik Rusijoje, bet ir JAV, Didžiojoje Britanijoje. Jo veiksmingumas ir naudingas ekonominis komponentas padės padidinti klopidogrelio prieinamumą didesniam skaičiui žmonių, kuriems to reikia.

Miokardo revaskuliarizacija sergant stabilia koronarine širdies liga: indikacijos, reabilitacija ir vaistų terapija pagal dabartines rekomendacijas

Paskelbta žurnale:
KONSOLIUMO VAISTAS | 13 TŪRIS | Skaičius 5

M. G. Bubnova, D. M. Aronovas
FGU Rusijos Federacijos Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos valstybinis prevencinės medicinos tyrimų centras, Maskva

Santrauka. Straipsnyje aptariami klausimai, susiję su miokardo revaskuliarizacijos metodo naudojimu sergant stabilia koronarine širdies liga. Pateikiamos šios procedūros indikacijos, aptariama pacientų informuotumo problema, analizuojamos kai kurios naujausių Europos rekomendacijų dėl kardiokomandos sukūrimo bendram paciento valdymui nuostatos. Straipsnyje pabrėžiami aspektai, susiję su reabilitacijos metodais ir vėlesniu paciento gydymu po intervencijos. Nurodoma šiuolaikinio antitrombocitinio agento klopidogrelio vartojimo svarba širdies ir kraujagyslių komplikacijų profilaktikai po endovaskulinių intervencijų vainikinėse arterijose..
Raktažodžiai: miokardo revaskuliarizacija, koronarinė širdies liga, antrinė profilaktika, klopidogrelis.

Miokardo revaskuliarizacija esant stabiliai koronarinei širdies ligai: indikacijos, reabilitacija ir vaistų terapija pagal dabartines rekomendacijas

M. G. Bubnova, D. M. Aronovas
Rusijos Federacijos Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Valstybinis profilaktinės medicinos tyrimų centras, Maskva

Santrauka Straipsnyje nagrinėjamos miokardo revaskuliarizacijos problemos, naudojamos stabiliai koronarinei širdies ligai gydyti. Tai rodo šios procedūros indikacijas, aptaria pacientų informuotumo problemą ir analizuoja kai kurias naujausias Europos gaires, skirtas sudaryti širdies komandą bendram paciento valdymui. Straipsnyje išskiriami aspektai, susiję su reabilitacijos ir tolesnio gydymo po operacijos metodais. Tai pabrėžia dabartinio antiagregančio klopidogrelio vartojimo svarbą siekiant užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių reiškiniams po endovaskulinių intervencijų į vainikines arterijas..
Raktažodžiai: miokardo revaskuliarizacija, koronarinė širdies liga, antrinė profilaktika, klopidogrelis.

Nepaisant šiuolaikinės medicinos pažangos, ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse koronarinė širdies liga (KŠL) ir toliau yra pagrindinė priešlaikinės mirties priežastis. Pagal negalios padarinius KBS yra 5 vietoje tarp visų ligų ir iki 2020 m. Gali patekti į 1 vietą [1]. Ši problema ypač aktuali Rusijai, kur darbingų žmonių sergamumas ir mirštamumas nuo koronarinės širdies ligos yra kelis kartus didesnis nei Europos šalyse [2]..

Pastaraisiais dešimtmečiais buvo plačiai naudojami tokie koronarinės širdies ligos gydymo metodai kaip vainikinių arterijų šuntavimas (CABG), transluminalinė balioninė koronarinė angioplastika (TBA) ir vainikinių arterijų stentavimas. Pagerinus jų saugumą ir klinikinį efektyvumą, patobulinus chirurginę techniką, labai padidėjo šių intervencijų indikacijos ir žymiai padidėjo pacientų, kuriems atliekamos šios procedūros, skaičius. Taigi per 5 metus (1999–2003 m.) Rusijos Federacijoje (RF) operuotų pacientų, sergančių koronarine širdies liga, skaičius padidėjo 78,6 proc., Įstaigų, kuriose atliekamas CABG, skaičius - 26 proc. [3] Endovaskulinės chirurgijos taikymas CA pažeidimams nuo 1995 iki 2004 m. išaugo 12,7 karto ir toliau auga [4].

Klinikinėje praktikoje koronarinių arterijų šuntavimas (CABG) buvo naudojamas nuo 1960 m., TBCA pirmą kartą panaudotas 1977 m. Andreas Grünzig, o devintojo dešimtmečio viduryje tai buvo suvokta kaip CABG alternatyva. Nepaisant reikšmingos abiejų intervencijų rūšių techninės pažangos, visų pirma dėl vaistus skleidžiančių stentų (SLP) ir arterinių šuntų naudojimo CABG, kartais abejojama jų vaidmeniu gydant pacientus, sergančius stabilia koronarine širdies liga. Taip yra dėl to, kad optimizuota šiuolaikinė vaistų terapija (MT) dėl naujos kartos farmakologinių vaistų įdiegimo į klinikinę praktiką..

Ryškus dviejų stabilių koronarinės širdies ligos pacientų gydymo objektyvių miokardo išemijos požymių (optimalus MT su TBA ar be jo) „susidūrimo“ pavyzdys buvo neseniai paskelbtas „COURAGE“ tyrimas („Сlinical Оuttems Utilizing Revaskularization and Aggressive Guidelin-based narkotikų įvertinimo tyrimas“). penki]. Abiejų grupių pacientų stebėjimas 4,6 metų leido daryti išvadą, kad, derinant poveikį - optimaliai parinktą MT ir TBA, širdies ir kraujagyslių komplikacijų (CCO) išsivystymo rizika neviršija rizikos, susijusios tik su MT. Kiek šie rezultatai gali būti perduoti rusų koronarinės širdies ligos pacientų grupei, kuri skiriasi nuo COURAGE tyrimo pacientų savo charakteristikomis ir paskirtu gydymu? Kaip matyti iš lentelės. 1, pacientai, sergantys koronarine širdies liga iš Rusijos PROSPECT programos, palyginti su pacientais, atliktais tyrime COURAGE, dažniau sirgo arterine hipertenzija (AH) ir hiperlipidemija (HFL), jiems pasireiškė sunkesnė II ir III funkcinių klasių angina (FC), o tai reiškė, kad užfiksuota daugiau krūtinės anginos priepuolių. per savaitę [6].

1 lentelė. Klopidogrelio naudojimas PCI [14]
Charakteristikos / intervencijosNUOSTATAIKŪRIS
Optimali terapijos grupė (n = 1138)
Amžiaus metai62 ± 1064 ± 10
% Moterys5615
Arterinė hipertenzija,%9175
Hiperlipidemija,%6846
Diabetas, %2246
Rūkymas%devyniolika22
Koronarinės širdies ligos šeimos istorija,%5550
KMI *, kg / m 228,3 ± 1,230,0 ± 1,2
FC krūtinės angina:
0 - aš7.552
II - III9048
IV2,50
Vidutinis krūtinės anginos priepuolių skaičius per savaitępenki3
Antitrombocitiniai agentai,%8394
BAB,%7986
ACEI **7562
Angiotenzino II receptorių blokatoriaidešimtšešiolika
Kalcio antagonistai3152
Statinai7293
Kita lipidų kiekį mažinanti terapija129-oji
Pastaba. * KMI - kūno masės indeksas. ** AKF inhibitoriai - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai.

Mažiau procentų atvejų Rusijos pacientai vartojo strategiškai svarbius vaistus - antitrombocitinius vaistus ir statinus (COURAGE tyrime kas trečias pacientas vartojo papildomą antrą lipidų kiekį mažinantį vaistą); rečiau jiems buvo skiriami β adrenoblokatoriai (BAB), nors istorijoje miokardo infarktą (MI) patyrusių pacientų procentas buvo šiek tiek didesnis nei tyrime „COURAGE“, taip pat kalcio antagonistai (žinoma, kad šios klasės vaistai pasižymi ryškiomis antiischeminėmis, antihipertenzinėmis ir anti-aterosklerozinėmis savybėmis)..

CA pokyčių analizė pagal koronarinę angiografiją (CAG) Rusijos koronarinių arterijų liga sergančių asmenų grupėje (PERSPEKTYVUS tyrimas) rodo sunkią vainikinių arterijų aterosklerozę: kairiojo CA pagrindinio kamieno (LCA) stenozė nustatyta 22% pacientų, vieno CA pažeidimas 27%, o dviejų CA 34% ir trys ar daugiau erdvėlaivių - 39%. Be to, 90 proc. Pacientų turėjo hemodinamiškai reikšmingą stenozę (ŠK spindulio susiaurėjimas 50 proc. Ar daugiau). Tuo pačiu metu COURAGE tyrime koronarinės širdies ligos (ŠKL) sunkumas buvo daugiausia vidutinio sunkumo, o ŠN vienkartinių, dvigubų ir trijų kraujagyslių pažeidimų santykinė dalis buvo 31, 39 ir 30 proc.; tačiau pacientai, turintys LKA kamieno pažeidimus ir daugiau kaip 3 KA, nebuvo įtraukti į tyrimą.

Šiandien jau akivaizdu, kad nustatyta miokardo išemija neigiamai veikia klinikinius rezultatus [mirtis, MI, ūminis koronarinis sindromas (AKS), krūtinės anginos vystymasis]. Nustatyta, kad ankstyvo invazinio gydymo strategija sumažina sunkios išemijos pasikartojimo laipsnį, sumažina pakartotinės hospitalizacijos ir miokardo revaskuliarizacijos poreikį [7]. Naujausia metaanalizė patvirtino, kad ankstyva invazinė strategija sumažina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei miokardo infarkto dažnį iki 5 metų, ypač ankstyvosiose stadijose [8]. Miokardo revaskuliarizavimas, be abejo, yra pateisinamas, jei laukiama nauda iš jo išgyvenamumo ar sveikatos rodiklių (simptomų, funkcinės būklės ir (arba) gyvenimo kokybės) atžvilgiu nusveria neigiamas procedūros pasekmes. Yra žinoma, kad pacientams, neturintiems gyvybingo miokardo ir turintiems mažą kairiojo skilvelio (LV) išstūmimo frakciją (EF), revaskuliarizacija nepagerina prognozės [9, 10].

2010 m. Europos kardiologų draugija (ESC) kartu su Europos kardiotoraksinių chirurgų asociacija (EACTS) paskelbė miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijas [11]. Šios rekomendacijos yra susijusios su daugeliu klausimų, susijusių su sprendimų priėmimu, paciento paruošimu procedūrai, intervencijos rizikos nustatymu įvairiose klinikinėse situacijose, MTR prevencija, paciento valdymu skirtingais laikotarpiais (prieš intervenciją, jos metu ir po jos), reabilitacijos ir kt..

Šiame straipsnyje norėčiau išanalizuoti kai kurias naujų rekomendacijų nuostatas ir pasvarstyti apie problemas, su kuriomis terapeutas ar kardiologas dažniausiai susiduria kasdienėje klinikinėje praktikoje. Kada ir kurį pacientą reikia nukreipti į CAG? Kokios yra indikacijos skirtingiems miokardo revaskuliarizacijos metodams? Kaip suvaldyti pacientą, kuriam atlikta miokardo revaskuliarizacija, reabilitacijos ir vaistų gydymo srityje? Bet koks sprendimas įsikišti ar paskirti pacientui gydymą ir tyrimą yra pagrįstas rekomendacijų klasėmis ir įrodymų lygiais, pateiktais 4 lentelėje. 2.

2 lentelė. Rekomendacijų klasės ir įrodymų lygiai
Rekomendacijos klasės
I klasėYra įrodymų ar ekspertų sutikimo, kad procedūra ar intervencija yra naudinga ir efektyvi.
II klasėYra prieštaringų įrodymų ir (arba) ekspertų nuomonės dėl procedūros ar intervencijos naudingumo / veiksmingumo skirtumų
IIa klasėĮrodymai ir ekspertų nuomonės palankiai vertina procedūrą ar įsikišimą
IIb klasėProcedūros ar intervencijos nauda / veiksmingumas nėra toks įtikinamas
III klasėYra įrodymų ar ekspertų nuomonės, kad procedūros ar intervencijos yra nenaudingos / neveiksmingos ir kai kuriais atvejais gali būti pavojingos
Įrodymų lygiai
A (aukščiausia)Bent du atsitiktinių imčių tyrimai, pagrindžiantys rekomendacijas
(Tarpinis)Vienas atsitiktinių imčių tyrimas ir (arba) neanalitinių tyrimų metaanalizės, pagrindžiančios rekomendacijas
C (žemas)Ekspertų susitarimas

Svarbus paciento nukreipimo į invazinius ir chirurginius LŠL gydymo būdus yra suteikti jam išsamią ir objektyvią informaciją apie intervencijas. Taip yra dėl to, kad dauguma pacientų nevisiškai supranta savo ligą ir kartais pateikia nepateisinamus lūkesčius dėl siūlomos intervencijos, neteisingai įvertina komplikacijų tikimybę ar galimą pakartotinės intervencijos poreikį (pavyzdžiui, po TBA). Pacientas turėtų išsamiai suprasti siūlomų koronarinės širdies ligos gydymo galimybių riziką ir naudą, išskyrus pacientus, kurie yra nestabilūs arba kuriems gali būti taikoma skubi intervencija, kuriant šoką, MI su ST segmento pakilimu (IMSTST) arba AKS be ST segmento pakilimo (ACSbpST)..

Labai svarbu, kad pacientai, siunčiami atlikti miokardo revaskuliarizaciją, žinotų, kad net ir po intervencijos jiems reikės optimalaus MT, įskaitant antitrombocitinius vaistus, statinus, BAB ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKF inhibitorius), o kitą terapiją, skirtą antrinei. komplikacijų prevencija. Miokardo revaskuliarizacijos tikslas yra pašalinti miokardo išemiją, o ne CA ligą..

Sprendimas dėl intervencijos rūšies gali būti priimtas tik atlikus diagnostinį CAG. Skubiai tai gali būti atliekama didelės rizikos pacientams ir tiems, kuriems sunku atlikti diferencinę diagnozę su kitomis ūmiomis klinikinėmis situacijomis, pavyzdžiui, pacientams, kuriems pasireiškia AKS simptomai ar pastebimai padidėjęs troponinas, tačiau be diagnostinių elektrokardiogramos (EKG) pokyčių..

Viena iš naujų ESC / EACTS rekomendacijų pozicijų yra nuostatos dėl kardiologų ir širdies chirurgų, gydančių gydytojų ir, jei pageidaujama, kitų specialistų sąveikos patartina priimant sprendimus dėl paciento chirurginio gydymo, priėmimas. Pirmą kartą klinikinėje praktikoje įvedama „kardiokomandos“ sąvoka, kuri turėtų nustatyti paciento galimybes saugiai ir efektyviai revaskuliarizuotis TBA arba CABG pagalba..

Naujose rekomendacijose gana aiškiai suformuluotos miokardo revaskuliarizacijos indikacijos esant stabiliai krūtinės anginai ar latentinei išemijai, remiantis tiek CAG rezultatais, tiek ligos simptomais (3 lentelė)..

3 lentelė. Miokardo revaskuliarizacijos indikacijos esant stabiliai krūtinės angina ar latentinei išemijai
IHD kategorija pagal pažeidimąKlasėLygis
Pagal prognozęLCA statinė> 50%A
Bet koks proksimalinis priekinės tarpuplaučio šakos (LAD) pažeidimas> 50%A
Du ar trys kraujagyslių pažeidimai, kurių sutrikusi LV funkcijaIN
Įrodyta plati išemijos sritis (> 10% LV)IN
> 50% vienintelio likusio erdvėlaivio stenozėNUO
IHD be proksimalinio LAD pažeidimo ir be> 10% išemijosIIIIR
Pagal simptomusBet kuri stenozė> 50% + ribojanti krūtinės angina ar lygiavertė krūtinės angina, nereaguojanti į optimalų MTIR
Dusulys / CHF * ir išemija> 10% kairiojo skilvelio / gyvybingumą palaiko CA, kurios stenozė yra> 50%IIaIN
Simptomų nebuvimas esant optimaliai MTIIINUO
Pastaba. * CHF - stazinis širdies nepakankamumas.

Lentelėje. 4 paveiksle parodyta, kokiais atvejais reikia atlikti vieną ar kitą intervenciją (CABG prieš TBKA).

4 lentelė. Miokardo revaskuliarizacijos indikacijos esant stabiliai krūtinės anginai ar latentinei išemijai
IHD kategorija priklausomai nuo anatomijos CABG naudai TBA naudaiCABG naudaiTBKA naudai
Vienkartinis ar dvigubas kraujagyslių pažeidimas be proksimalinio pažeidimoIIb CI C
Vienas ar du kraujagyslių pažeidimai su proksimaliniu pažeidimuI AIIa B
Trijų kraujagyslių sistemos pažeidimai, visiška revaskuliarizacija yra įmanoma naudojant TBCA, SYNTAX * ≤22I AIIa B
Galimi trijų kraujagyslių sistemos pažeidimai, nepilna revaskuliarizacija naudojant TBCA, SYNTAX * ≥22I AIII A
LCA įtaka (atskiras arba vienas indas, anga / bagažinė)I AIIa B
LCA pažeidimas (pavienis arba vienas indas, distalinė bifurkacija)I AIIa B
LCA pažeidimas + du ar trys kraujagyslių pažeidimai, SYNTAX * ≤32I AIIa B
LCA + dviejų ar trijų kraujagyslių pažeidimas, SYNTAX * ≥32I AIII B
Pastaba. * SYNTAX - paciento rizikos stratifikacijos skalė, skirta kiekybiškai įvertinti CA pažeidimo sunkumą

Šiose rekomendacijose didelis dėmesys skiriamas paciento vaistų terapijai skirtingais etapais: prieš intervenciją, procedūrų metu ir po to paciento gydymą ligoninėje bei po jo išrašymo. Taigi pacientai, hospitalizuoti dėl chirurginės revaskuliarizacijos, paprastai vartoja daug vaistų, įskaitant BAB, AKF inhibitorius, statinus ir antitrombocitinius vaistus. Norint išvengti ūminės išemijos išsivystymo, BAB skyrimo nereikėtų nutraukti.

Šiandien, atliekant endovaskulinę intervenciją beveik visose klinikinėse situacijose ir beveik visose pažeidimų kategorijose, išskyrus ilgalaikio dvigubo antitrombocitinio gydymo kontraindikacijas, SLP naudojamas pagal nutylėjimą, kurio veiksmingumas buvo įrodytas. Kadangi didžioji dauguma TBA procedūrų baigiasi stentavimu, kiekvienam pacientui, kuriam paskirtas TBA, būtina apsvarstyti premedikaciją klopidogreliu, neatsižvelgiant į tai, ar stentuojamasi, ar ne..

Rekomendacijose pateikiama tokia klopidogrelio vartojimo schema planuojamos intervencijos metu, siekiant užtikrinti visišką antiagregacinį aktyvumą: vaistas turėtų būti pradėtas vartoti ne vėliau kaip likus 6 valandoms iki procedūros su įsotinamąja 300 mg doze, o idealiu atveju - dieną prieš planuojamą TBA. Jei tai neįmanoma, ne vėliau kaip likus 2 valandoms iki TBA, turėtų būti įvesta 600 mg klopidogrelio pradinė dozė, kuri gali būti dar labiau tinkama, nes ji užtikrina didesnį trombocitų agregacijos slopinimą nei standartinė 300 mg dozė, net jei pacientas ją gauna. 6 valandos iki TBA.

2010 m. ESC / EACT rekomendacijose pacientams, sergantiems UTI, taip pat ACSbST, nurodoma, kad patartina vartoti įsotinamąją klopidogrelio dozę - 600 mg. Išanalizuotose rekomendacijose pakankamai išsamiai aprašytos skirtingų antitrombocitinių vaistų, antikoaguliantų paskyrimo indikacijos, atsižvelgiant į skirtingas klinikines sąlygas ir intervencijos pobūdį, o tai labiau aktualu intervenciniams kardiologams ir širdies chirurgams..

Terapinės krypties gydytojui labai svarbu suprasti, kaip nukreipti pacientą po TKA / stentavimo ar CABG. Laikotarpis po miokardo revaskuliarizacijos turėtų būti atliekamas kartu su kardioreabilitacija ir tinkamomis antrinėmis prevencijos priemonėmis: optimalia MT, rizikos veiksnių modifikacija ir gyvenimo būdo pokyčiais. Širdies reabilitacija ir antrinė prevencija yra ilgalaikio pacientų gydymo po revaskuliarizacijos dalis, nes šios priemonės, kurios yra rentabilios, ateityje padeda sumažinti negalią ir mirtingumą. Pagrindinis intervencinių kardiologų ir širdies chirurgų vaidmuo yra rekomenduoti širdies reabilitaciją ir antrinę profilaktiką visiems pacientams, kuriems atlikta miokardo revaskuliarizacija..

Labai svarbu padidinti paciento įsipareigojimą gydytis net hospitalizacijos laikotarpiu, kai jo motyvacija yra labai aukšta. Pirmą kartą ir labai griežtai pateikiant rekomendacijas buvo akcentuojama, kaip svarbu atlikti mokymus visiems pacientams po intervencijos į erdvėlaivius, kad jie galėtų pereiti prie sveikos gyvensenos ir susitarti modifikuoti rizikos veiksnius. Tokie širdies reabilitacijos laikotarpiu vykdomi mokymai turėtų būti aktyviai derinami su fiziniais pratimais..

Kardioreabilitacijos ir antrinės profilaktikos programos įgyvendinamos klinikoje ar už jos ribų, atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę ir vietines galimybes. Jau kitą dieną po nesudėtingų CABG ir TBCA procedūrų pacientas gali gauti rekomendacijas dėl fizinio aktyvumo atnaujinimo. Pacientams, kuriems yra reikšmingas miokardo pažeidimas ir kuriems atlikta revaskuliarizacija, fizinė reabilitacija turėtų būti pradėta stabilizavus klinikinę būklę..

Planuodami testą su FN, kad būtų paskirtas mokymas, reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:

  • saugumas, t.y., klinikinių, hemodinaminių ir ritminių parametrų stabilumas;
  • išemijos ir krūtinės anginos slenkstis (esant nepilnai miokardo revaskuliarizacijai);
  • LV pažeidimo laipsnis;
  • susiję veiksniai (t. y. sėslaus gyvenimo būdo įprotis, ortopediniai apribojimai, poreikiai, susiję su profesine veikla ir laisvalaikiu).

Paciento stebėjimo strategija po miokardo revaskuliarizacijos procedūrų turėtų būti nukreipta ne tik į restenozės ar šuntų okliuzijos nustatymą, bet ir į paciento funkcinės būklės bei simptomų vertinimą. Reguliariai atliekant klinikinius tyrimus (kas 6 mėnesius), būtina įvertinti, kiek pacientas laikosi nustatytų rekomendacijų ir ar jis pasiekia suplanuotus tikslus.

Fizinis paciento tyrimas, EKG stebėjimas ramybės būsenoje, įprastiniai laboratoriniai tyrimai turėtų būti atliekami per pirmąsias 7 dienas po TBA. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas punkcijos vietos išgydymui, hemodinamikos būklei ir galimai anemijai. Ankstyvas testas su FN (streso testas su vizualizacija), siekiant įvertinti sėkmingą CA pažeidimų korekciją, gali būti rekomenduojamas atlikus neišsamią ar neoptimalią revaskuliarizaciją (net nesant simptomų), taip pat specialioms pacientų kategorijoms:

  • su IMpST atliekamas pirminis TBCA arba avarinis CABG (prieš išleidžiant arba netrukus po iškrovimo);
  • kurio profesija susijusi su saugos problemomis (pavyzdžiui, pilotais, vairuotojais, nariais) ir varžybose dalyvaujančiais sportininkais;
  • 5-fosfodiesterazės inhibitorių gavimas;
  • aktyvaus laisvalaikio praleidimas;
  • gaivinamas po staigios mirties;
  • su sudėtinga eiga revaskuliarizacijos metu (perioperacinis MI, endarterektomija CABG metu ir kt.);
  • kenčia nuo cukrinio diabeto (ypač 1 tipo);
  • sergantiems daugiavaskuline liga ir likusiais tarpiniais pažeidimais ar latentine išemija.

Asimptominių ir simptomų turinčių pacientų stebėjimo strategijos pasirinkimo rekomendacijos pateiktos lentelėje. 5 ir 6.

5 lentelė. Asimptominių pacientų stebėjimo ir valdymo strategijos po miokardo revaskuliarizacijos
KlasėLygis
Streso testas su vizualizacija (echokardiografija ar miokardo įtempimas) yra daugiau parodytas nei testas su fnIR
Atliekant testavimo nepalankiausiomis sąlygomis riziką (+), kurios rizika yra maža, reikia atsižvelgti į padidėjusius MT ir gyvenimo būdo pokyčius.
Didelės / vidutinės rizikos (++) rodikliams turėtų būti suplanuotas testavimas nepalankiausiomis sąlygomis
IIaNUO
Specialių kategorijų pacientams reikėtų įvertinti ankstyvą testavimą nepalankiausiomis sąlygomis su vizualizacija.IIaNUO
Gali būti paskirtas įprastas testavimas nepalankiausiomis sąlygomis> 2 metus po TBKA ir> 5 metai po CABGIIbNUO
Pastaba. Čia ir lentelėje. 4: (+) - maža rizika atliekant testavimą nepaisant streso su vizualizacija - išemija su dideliu krūviu, su vėlyvu atsiradimu, viena zona, rodanti žemo lygio sienos judėjimo anomalijas, arba su nedideliu grįžtamu perfuzijos defektu arba išemijos požymių nebuvimu. (++) - vidutinė arba didelė rizika atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis su vizualizacija - išemija esant mažam krūviui, ankstyvajam pasireiškimui, kelioms zonoms būdingų aukšto lygio sienos judėjimo anomalijų arba grįžtamojo perfuzijos defekto..
6 lentelė. Pacientų, kuriems yra išemijos simptomai po miokardo revaskuliarizacijos, stebėjimo ir gydymo strategijos
KlasėLygis
Streso testas su vizualizacija (echokardiografija ar miokardo įtempimas) yra labiau nurodytas nei testas su fn.IR
Atliekant testavimo nepalankiausiomis sąlygomis riziką (+), kurios rizika yra maža, reikia atsižvelgti į padidėjusius MT ir gyvenimo būdo pokyčius.B
Didelės / vidutinės rizikos (++) rodikliams turėtų būti suplanuotas testavimas nepalankiausiomis sąlygomisNUO
Pacientams, sergantiems IMpST, rekomenduojamas neatidėliotinas CAGIR
Pacientams, kuriems yra didelė ACSbSTST rizika, nurodoma ankstyva invazinė strategija.IR
Pacientams, kuriems yra maža ACSbpST rizika, nurodomas suplanuotas CAG.C

Kaip nurodoma rekomendacijose, ši pacientų stebėjimo ir valdymo strategija po miokardo revaskuliarizacijos rodo, kad pacientai keičia savo gyvenimo būdą ir gauna optimalų MT.

Rekomendacijose (ir tai visiškai teisinga) pacientų gydymas po miokardo revaskuliarizacijos buvo akcentuojamas antrinė komplikacijų prevencija, į kurią širdies reabilitacija turėtų vykti sklandžiai. Lentelėje. 7 paveiksle parodytas paciento gydymo planas po miokardo revaskuliarizacijos ir išvardyti optimaliausio MT farmakologiniai komponentai.

7 lentelė. Ilgalaikės priemonės, kuriomis siekiama pakeisti gyvenimo būdą ir rizikos veiksnius po miokardo revaskuliarizacijos
PriemonėsKlasėLygis
Ilgalaikis pacientų gydymas grindžiamas rizikos stratifikacija, kuri turėtų apimti:
- išsamus klinikinis ir fizinis tyrimasC
- EKGB
- laboratoriniai tyrimaiB
- glikuoto hemoglobino (HbA1c) nustatymasA
- fizinio aktyvumo lygio įvertinimas pagal istoriją ir testas su fnB
- EchoCG prieš ir po CABGC
Prieš ir po TBA reikia įvertinti echokardiografijąIIaNUO
Fizinio aktyvumo ir mankštos rekomendacijose yra mažiausiai 30–60 minučių saikingai padidėjęs aerobinis aktyvumas kasdienA
Didelės rizikos pacientams (po nesenos revaskuliarizacijos ir širdies nepakankamumo) rekomenduojama, kad programas stebėtų gydytojasB
Galima numatyti ištvermės lavinimo pratimus (2 dienas per savaitę).IIbNUO
Dietos ir svorio kontrolės tikslas turėtų būti KMI2 su juosmens apimtimi (OT).B
Kiekvieną vizitą pas gydytoją rekomenduojama įvertinti KMI ir (arba) OT ir nuolat skatinti palaikyti / mažinti kūno svorįB
Pradinis terapijos, kuria siekiama sumažinti kūno svorį, tikslas yra sumažinti jį maždaug 10% pradinioB
Rekomenduojamas sveikas maistasB
Rekomenduojama sveika mityba ir gyvenimo būdas.B
Rekomenduojama pasiekti MTL cholesterolio lygį *A
Didelės rizikos pacientams patariama pasiekti MTL cholesterolio kiekį.B
Gali padidinti omega-3 riebalų rūgščių suvartojimą žuvų taukų pavidaluIIbB
Rekomenduojami gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, norint pasiekti kraujospūdįA
Kaip pirmoji terapija siekiant sumažinti BAB ir (arba) AKF inhibitorių AD lygįA
Kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu rekomenduojama įvertinti rūkančiojo būklę, reikalauti mesti rūkyti ir patariama vengti rūkymo.B
Diabetikams rekomenduojama:
- gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, siekiant HbA1CB
- drastiškas likusių rizikos veiksnių pakeitimasB
- diabeto gydymo suderinimas su gydytoju specialistuC
Pastaba. * MTL - mažo tankio lipoproteinai.

Praktiniais tikslais buvo pasiūlytas ABCDE mnemoninis metodas, kuriame:

  • A = antitrombocitinis gydymas, antikoaguliacija, (slopinimas) angiotenziną konvertuojančio fermento arba (blokados) angiotenzino receptoriai;
  • B - β-adrenoblokada ir kraujospūdžio kontrolė (BP);
  • C - cholesterolio (CS) sumažėjimas ir metimas rūkyti;
  • D - diabeto gydymas ir dietoterapija;
  • E - apkrova.

Didelis dėmesys rekomendacijose buvo skiriamas antitromboziniam ir antiagregaciniam gydymui skirtingais miokardo revaskuliarizacijos etapais (prieš pooperacinį, pooperacinį ir procedūros metu)..

Rekomenduojama dvigubo antitrombocitinio gydymo trukmė po TBA pagal 2010 m. ESC / EACT rekomendacijas: 1 mėnuo po neapdengtų stentų su stabilia krūtinės angina implantavimo; 6–12 mėnesių po SLP implantacijos visiems pacientams; 1 metai visiems pacientams po AKS, neatsižvelgiant į miokardo revaskuliarizacijos strategiją.

2010 m. ESC / EACT rekomendacijose pabrėžiamas faktas, kad yra įrodymų, jog kai kuriose pacientų grupėse (pvz., Žmonėms, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika implantuojant sirolimuzą ar paklitakselio praleidžiančius stentus), ilgas (daugiau nei vienerius metus) dvigubas degeneracija. terapija. Šios strategijos trūkumas yra galimybė ilgainiui padidinti stipraus kraujavimo riziką.

Rekomenduojama dvigubo antitrombocitinio gydymo trukmė po CABG 2 pagal 2010 m. ESC / EACT rekomendacijas: indikacijos ir gydymo trukmė priklauso nuo klinikinių indikacijų (stabili vainikinių arterijų liga, ACSbpST, UTI), tačiau antrinei profilaktikai reikalingas visą gyvenimą trombocitų terapija: 75–325 mg acetilsalicilo rūgšties per parą. Netoleravimo atveju reikia vartoti klopidogrelį.

Rekomenduojamas trigubas antitrombozinis gydymas pagal 2010 m. ESC / EACT rekomendacijas: susideda iš acetilsalicilo rūgšties, klopidogrelio (arba prasugrelio) ir vitamino K antagonisto (varfarino) ir naudojamas tik turint rimtų įrodymų, visų pirma, su paroksizminiu, nuolatiniu ar nuolatiniu prieširdžių virpėjimu. turintiems CHADS2≥2, mechaninius širdies vožtuvus, giliųjų venų trombozę artimoje ar senojoje istorijoje arba plaučių emboliją; jis skiriamas tik minimaliam būtinam laikotarpiui ir atliekamas dažnai matuojant INR (tikslinis INR 2–2,5).

Vaistų sąveika su klopidogreliu: kliniškai reikšmingos statinų sąveikos su klopidogreliu nenustatyta; protonų pompos inhibitorių vartojimą kartu su dvigubu antitrombocitiniu gydymu, jei reikia, nenutraukti.

Pacientams, kuriems atliekama AKS, pirmąjį lipidų kiekį reikia įvertinti priėmus, 2 - 4–6 savaites po ūmaus įvykio ir (arba) pradedant lipidų kiekį mažinantį gydymą, trečiąjį - po 3 mėnesių. Ligoniams, sergantiems vainikinių arterijų liga, būtina įvertinti raumenų simptomus ir kreatinkinazės kiekį kraujyje iš karto po gydymo statinu pradžios, iš naujo įvertinti raumenų simptomus kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu ir nustatyti kreatinkinazės lygį kraujyje, jei pacientas skundžiasi diskomfortu, įtampa ar raumenų skausmu. Kepenų fermentus reikia nustatyti prieš pradedant gydymą, praėjus 8–12 savaičių, padidinus dozę, o po to kasmet arba dažniau, atsižvelgiant į indikacijas..

ESC / EACTS rekomendacijose siūlomas ilgalaikis gydymas po miokardo revaskuliarizacijos pateiktas 4 lentelėje. 8.

8 lentelė. Ilgalaikė vaistų terapija po miokardo revaskuliarizacijos
KlasėLygis
Visi pacientai, kuriems yra LV išstūmimo frakcija (LV)IR
AKF inhibitorių reikia skirti visiems pacientams, jei tai nėra kontraindikuotinaIIaIR
Angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) skiriami visiems pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu ar MI ir LVEF.IR
Reikia apsvarstyti ARB paskyrimą visiems pacientams, kurie netoleruoja AKF inhibitorių.IIaIR
Parodyta, kad jis pradeda ir tęsia BAB vartojimą visais MI, AKS ar LV disfunkcijos atvejais, jei tai nėra kontraindikuotina.IR
Didelės lipidų kiekį mažinančių vaistų dozės skiriamos visiems pacientams, nepriklausomai nuo lipidų lygio, nebent tai draudžiama.IR
Reikėtų apsvarstyti, ar reikia skirti fibratus ir omega-3 riebalų rūgštis (1 g per dieną) kartu su statinais ir pacientams, kurie netoleruoja statinų.IIaB
Norint padidinti DTL-C cholesterolį *, gali būti paskirta nikotino rūgštis (niacinas)IIbB
Pastaba. * DTL - didelio tankio lipoproteinai.

Neabejotina, kad pateiktos pasirinktos ir pagrįstos rekomendacijos, ypač susijusios su teisingu paciento įvertinimu ir jo gydymu po miokardo revaskuliarizacijos operacijų, padės gydytojams kasdienėje klinikinėje praktikoje..

Galimas klopidogrelio vartojimas

Klopidogrelis turi reikšmingų TBCA pranašumų, jis taip pat gali būti naudojamas esant ūmioms situacijoms. Klopidogrelis yra saugus ir gerai toleruojamas, greitai absorbuojamas, kai vartojamas per os (maistas neturi įtakos šiam procesui), jo didžiausia koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1 valandos. Vaistas greitai metabolizuojamas kepenyse ir pasižymi dvejopu išsiskyrimo iš organizmo keliu. Sparčiai besivystantis ir pailgėjęs klopidogrelio veikimas leidžia jį vartoti kartą per dieną. Trombocitų agregacijos slopinimas (iki 60%) blokuojant adenozino difosfatą pasiekiamas per 2 valandas po vienkartinės 75 mg klopidogrelio dozės ir stabilizuojasi tokiame lygyje po 3–7 gydymo dienų. Tokiu atveju kraujavimo laikas padidėja iki vertės, viršijančios pradinį 2 kartus.

Klopidogrelis rekomenduojamas profilaktikai nuo trombozės visiems pacientams, kuriems atlikta TKA, palaikomoji 75 mg paros dozė [11, 12]. Pastaraisiais metais dėl turimų papildomų duomenų klopidogrelio vartojimo trukmė pasikeitė (atsižvelgiant į ESC / EACT rekomendacijas ir Amerikos ekspertų iš įvairių bendruomenių rekomendacijas - ACC / AHA / SCAI) [11–13]..

Toliau pateikiamos ACC / AHA / SCAI rekomendacijos dėl klopidogrelio terapijos [12, 13]. Taigi klopidogrelį po TKA ant SC labai rekomenduojama vartoti šiais atvejais:

  • po SLP implantacijos - mažiausiai 12 mėnesių (nebent pacientas turi didelę kraujavimo riziką);
  • jei pacientams implantuojamas stentas, išskiriantis vaistą, tada galima apsvarstyti galimybę tęsti gydymą po 15 mėnesių;
  • implantuojant „pliką“ metalinį stentą, mažiausiai 1 mėnesį, bet geriau nei 12 mėnesių (nesant padidėjusiai kraujavimo rizikai).

Pacientams, kurie netoleruoja acetilsalicilo rūgšties, klopidogrelis yra alternatyvus vaistas, todėl jo reikia vartoti neribotą laiką. Pacientams, gydomiems acetilsalicilo rūgštimi po TBA, paskyrus klopidogrelį, po 12 mėnesių galime tikėtis, kad kardiovaskulinių komplikacijų (mirties, MI ir insulto) rizika sumažės 37%, palyginti su monoterapija acetilsalicilo rūgštimi (atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas CREDO)..

PREMIER registro (2006) rezultatai parodė, kad ankstyvas rekomenduojamo klopidogrelio vartojimo atšaukimas įdiegus stentus, kurie išskiria vaistus, žymiai pablogina jų išgyvenamumą [14]..

ACS sergantiems pacientams, taip pat ir po TBA, siekiant užkirsti kelią koronariniams reiškiniams, trombozei ir stento restenozei, rekomenduojama dviguba antitrombocitinė apsauga - tam tikrą laiką ir atidžiai prižiūrint, kartu vartoti acetilsalicilo rūgštį ir klopidogrelį (Amerikos ekspertų nuomonė ACC / AHA / SCAI) [13]:

  • po EVV, ne ilgesniam kaip 12 mėnesių laikotarpiui, neatsižvelgiant į stento tipą (nesant kraujavimo ir kitų kontraindikacijų, dvigubas antitrombocitinis gydymas pacientams, kuriems įdiegta stentas su antiproliferacine danga, gali būti tęsiamas po 12 mėnesių, tačiau jo trukmė nenustatyta);
  • po nestabilios krūtinės anginos ir IMbpST iki 9 mėnesių;
  • po STEMI iki 12 mėnesių.

Gydymas klopidogreliu gali būti tęsiamas ilgiau nei 12 mėnesių (neribotą laiką) pacientams, kuriems implantuota SLP..

Viena iš masinės Rusijos medicinos problemų yra jo neinvaziškumas ir paprastai žemas gaminamumas, dėl kurio sumažėja TBA naudojimo tikimybė, ypač kuriant ACS. Pagrindinis būdas sumažinti koronarinės širdies ligos paūmėjimo komplikacijų skaičių yra ankstyva angioplastika su stentavimu, deja, iki šiol nėra iki galo panaudota. Radikaliai pakeisti situaciją ateinančiais metais akivaizdžiai neįmanoma dėl daugelio priežasčių, įskaitant ekonomines. Todėl platus efektyvių vaistų įvedimas į klinikinę praktiką (pavyzdžiui, išgerti vieną klopidogrelio tabletę per dieną arba vieną klopidogrelio ir acetilsalicilo rūgšties dozę vienoje tabletėje) yra vienintelė reali galimybė greitai pagerinti atitiktį ir gydymo rezultatus labai didelės rizikos pacientams), kuriai nereikia brangios įrangos., - vienintelė galimybė palyginti greitai pagerinti labai padidintos rizikos pacientų gydymo rezultatus.

Literatūra
1. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. 1990 m. Pasaulinė ligos našta: rezultatų suvestinė, jautrumo analizė ir ateities kryptys. „Bull World Health Organ 1994“; 72: 495-509.
2. Levi F ir kt. Mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių bei smegenų kraujagyslių ligų tendencijos Europoje ir kitose pasaulio vietose. Širdis 2002; 88: 119–24.
3. „Bokeria L.A.“, „Gudkova R.G. 2003 m. Širdies ir kraujagyslių chirurgija. Kraujotakos sistemos ligos ir įgimtos apsigimimai. M.: Nacionalinio šiuolaikinio meno centro leidykla A. N. Bakulevos RAMS, 2004; iš. 110.
4. „Bokeria L.A.“, „Gudkova R.G. Vidaus širdies ir kraujagyslių chirurgija (1995–2004). M.: NTSSSH im. A. N. Bakulevos RAMS, 2006; iš. 42.
5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM et al. Optimali medicininė terapija su PCI arba be jo stabilioms koronarinėms ligoms gydyti. Klinikinių rezultatų rezultatai, naudojant revaskuliarizaciją ir agresyvų vaistų vertinimą (COURAGE). N Engl J Med 2007; 356: 1503–16.
6. Bubnova M. G., Aronov D. M., Oganov R. G., Rudomanov O. G. et al. (tyrėjų vardu). Klinikinės pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gydymo ypatumai ir bendrosios praktikos. Rusų kalbos studija „Perspektyvos“ (I dalis). Širdis. ter. ir profilaktika. 2010; 6: 47–56.
7. „Mehta SR“, „Cannon CP“, „Fox KA“, Wallentinas L ir kt. Įprastinės ir atrankinės invazinės strategijos pacientams, sergantiems ūminiais vainikinių kraujagyslių sindromais: atsitiktinių imčių tyrimų bendra metaanalizė. JAMA 2005; 293: 2908–17.
8. „Fox KA“, „Clayton TC“, „Damman P“, „Pocock SJ“ ir kt. Ilgalaikis įprastinės versijos, palyginti su atrankine invazine strategija, pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, kai nėra ST segmento padidėjimas, individualių pacientų duomenų metaanalizė. „J Am Coll Cardiol 2010“; 55: 2435–45.
9. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Miokardo gyvybingumo tyrimas ir revaskuliarizacijos poveikis pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga ir kairiojo skilvelio disfunkcija, prognozėms: metaanalizė. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1151–8.
10. „Beanlands RS“, „Nichol G“, Huszti E ir kt. F-18-fluorodeoksigliukozės pozitronų emisijos tomografijos tomografijos tyrimas, padedantis pacientams, sergantiems sunkia kairiojo skilvelio disfunkcija ir įtariama koronarine liga: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (PARR-2). „J Am Coll Cardiol 2007“; 50: 2002–12.
11. Wijns W, Kolh P, Danchin N ir kt. Miokardo revaskuliarizacijos gairės. ESC / EACTS gairės. Eur „Heart Heart 2010“; 31: 2501–55.
2007 12 12 ACC / AHA / SCAI 2005 gairių, skirtų perkutaninei koronarinei intervencijai, tikslinis atnaujinimas. Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita apie praktikos gaires. JACC 2008; 51: 172–209.
13. 2009 m. Tiksliniai atnaujinimai: ACC / AHA pacientų, sergančių miokardo infarktu, sergančių ST padidėjimu, gydymo gairės (atnaujinti 2004 m. Gaires ir 2007 m. Tikslinį atnaujinimą) ir ACC / AHA / SCAI 2005 m. Perkutaninės koronarinės intervencijos gairės (2005 m. Atnaujintos gairės ir 2007 m. Sutelktas). Atnaujinimas). Amerikos kardiologijos koledžo fondo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita apie praktikos gaires. Tinklavietė paskelbta internete 2009; nov 18, DOI: 10.1161 / CIRCULATION AHA.109.192663.
14. „Spertus JA“, „Kettelkamp R“, „Vance C“ ir kt. Ankstyvo tienopiridino terapijos nutraukimo paplitimas, numatytojai ir rezultatai po gydymo narkotikų eliucijos metu. PREMIER registro rezultatai. Tiražas 2006; 113: 2803–9.